. 68 3 1956 .


49 views
Uploaded on:
Description
. ?????? ????? ?????? 06/04/04 ??? ???? ????? ??????? ????? ??? ???? ???? ????? ???? ?????? ????? ???? ?????? ???? ?????????? ?????? ?????? ??? ??????? ??? ?????? ???? ????????? ????? ?????? ??????? , ???? ????? ?????? ????? ??? ??????. . ???? :ISCHEMIC HEART DISEASE 7 Y.A S/P MI 98HYPERCHOLESTERMIA HYPERTENSION ??? ????? ????? ????.
Transcripts
Slide 1

הצגת מקרה מפ� ימית פ.ג בת 68 א+3 ארץ לידה לוב ש� ת עלייה 1956

Slide 2

התקבלה למיון בתאריך 06/04/04 עקב קושי � שימה ו� פיחות בפ� ים מזה מספר ימים ואודם סביב הצוואר וקדמת החזה שהחמיר ביום קבלתה החולה מטופלת בסדורל מזה שבועיים עקב דחיפות במתן השתן החולה שוללת רגישות לתרופות , אי� ה � וטלת תרופות חדשות חוץ מסדורל

Slide 3

ברקע : ISCHEMIC HEART DISEASE 7 Y.A S/P MI 98 HYPERCHOLESTERMIA HYPERTENSION ללא פגיעה באברי מטרה

Slide 4

GASTRITIS 30 Y.A COPD URTI 1.5 Y\'A S/P HEAVY SMOKER OSTEOPOROSIS

Slide 5

תרופות: MONOCORD SIRAN DILATAM CARTIA LIPIDAL FOSALAN THEOTRIM

Slide 6

במיון � בדקה ע"י רופא א.א.ג ששלל בצקת ב UVEA החולה טופלה בסטירואידים עם שיפור במצבה החולה בקבלתה למחלקה ללא קוצר � שימה ל"ד גבוהים מאוד עם כאבי ראש

Slide 7

בקבלתה למחלקה: ל"ד 200/100 דופק 80 סדיר בהכרה ,ללא סימ� י קוצר � שימה עדיין � פיחות קלה באזור פריאורביטאלי והשפתיים והצוואר אודם בקדמת החזה קולות לב סדירים ללא אוושות כ� יסת אוויר טובה ושווה שאר הבדיקה תקי� ה

Slide 8

בוצע צלום חזה שפוע� ח ללא ממצא חריף ,פרט לבקע סרעפתי ,פסים אטלקטים מש� י הצדדים ושער ימ� י בולט, מדיאסטי� ום מורחב - כלי דם?? אק"ג קצב סי� וס עם היפוך גלי T ב V 3-4

Slide 9

למחרת � בדקה ע"י צוות המחלקה = אותם ממצאים כמו ביום קבלתה , הוחלט על טיפול בהמשך עם סטרואידים וטיפול א� טי-היפרט� סיבי. תוכ� ן שהחולה תשאר עוד יום לאיזון ל"ד , למחרת שחרור.

Slide 10

ANGIOEDEMA D/T ALLERGIC REACTION –SEDURAL? DIAGNOSI s :

Slide 11

ביום 3 לאשפוז, � מדד ע"י אחות ל"ד בשתי ידיים , ימין 213/100 שמאל 142/92 דופק 90 החולה מציי� ת על חוסר תחושה ביד שמאל בבדיקת דפקים –דופק חלש ביד שמאל � בדקה ע"י רופא בכיר ראומטלוג בשאלה של אלרגיה חוזרת שלא מגיבה סופית לטיפול ? בבדיקתו : � פיחות בפ� ים עם גודש צווארי דו צדדי ,אודם בקדמת החזה ,דופק חלש ביד שמאל ,טכיפ� אית

Slide 12

DIAGNOSIS : SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME DD??

Slide 13

SVC SYNDROME תסמו� ת ה� גרמת בשל חסימת מעבר הדם בוריד � בוב עליון

Slide 14

תואר בפעם הראשו� ה בש� ת 1757 ע"י WILIIAM HUNTE בחולה עם SYPHLITIC AORTIC ANEURYSM בעבר הסיבות השכיחות היו כ 40% SYPHILIS & TUBERCULUSIS היום הסיבה השכיחה 70% היא גידול ריאתי חולים עם SCLC מפתחים כ 10-20% SVCS אבל כ 80%-70 עם SVCS הם סובלים SCLC אין הבדל בין גזע , ההבדל במין, אצל גברים יותר, גידולים ממאירים בש� ות 40-60 לחייהם גידולים שפירים בש� ות 30-40 לחייהם

Slide 15

- SVC SYNDROME פתוג� זה לחץ חיצו� י על הוריד חדירה לוריד חסימה של הוריד (טרומבוזיס) התפתחות קולטרלים להחזר דם ורידי אל העליה הימ� ית. אזיגוס, Int. Mammary, Lat. Thoracic מערכת הורידים של הושט למרות זאת – עליה ב CVP תסמי� ים

Slide 16

SVC SYNDROME – תסמי� ים וסימ� ים דיספ� יאה (63%) � פיחות של הפ� ים או של הראש שיעול בצקת של הזרוע כיחלון אודם של הפ� ים

Slide 17

SVC SYNDROME – תסמי� ים וסימ� ים התרחבות ורידי הצואר ודופן בית החזה טכיפ� יאה סימ� ים ספציפים למחלה במקרים קשים – שי� וי מ� טלי,סטופור קומא.

Slide 19

SVC SYNDROME - אטיולוגיה ממאירות 70%-80% סיבות שפירות - השאר

Slide 20

אטיולוגיה ממאירות של הריאה: 2%-4% מחולי BRONCHOGENIC CA. עד 20% מחולי SCLC 2-4% מחולי הלימפומה רובם המכריע – NHL Thymoma essential mediastinal germ cell neoplasms גרורות מגידולים סולידיים – Breast CA

Slide 21

אטיולוגיה – סיבות שפירות Fibrosing Mediastinitis מש� י לזיהומים: היסטופלסמוזיס ,שחפת ,בלאסטומיקוזיס ,אספרגילוזיס Sclerosing Cholangitis Post-illumination Vascular Fibrosis Sarcoidosis SVC Thrombosis

Slide 22

SVC SYNDROME - אבח� ה הדמיה צילום חזה – ב 84% יהיה לא תקין. ב-60% מתוכם אין אבח� ה קודמת של ממאירות (הרחבת המיצר, תפליטים) CT עם חומר � יגוד VENOGRAPHY MRI

Slide 29

SVC SYNDROME - אבח� ה היסטולוגיה כיח, � וזל פלאורלי לציטולוגיה (עד 66% אבח� תי) ביופסיית קשרית לימפה פריפרית ביופסיית מח עצם ( NHL , SCLC ) מדיאסטי� וסקופיה, טורקוסקופיה, טורקוטומיה ביופסיה מו� חית CT

Slide 30

Differentials – svc disorder Acute Respiratory Distress Syndrome Cardiac Tamponade Chronic Obstructive Pulmonary Disease Mediastinitis Pneumonia, Bacterial Pneumonia, Fungal Pneumonia, Viral Syphilis Tuberculosis

Slide 31

SVC SYNDROME - טיפול מכוון למחלה היסודית הקלה סימפטומטית סטרואידים?

Slide 32

SVC SYNDROME - טיפול על רקע ממאירות Emergency : Irradiation Prognostic Factor כימותרפיה והקר� ות הכ� סת תומכן תוך-� הורי

Slide 33

SVC SYNDROME - טיפול על רקע שפיר בד"כ אין צורך בהכ� סת תומכן או � יתוח Bypass במקרי טרומבוס טרומבוליזה (<5 ימים) עם או בלי א� גיופלסטיה א� טיקואגולציה (הפרין ולאחר מכן קומדין)

Slide 34

בוצע CT-ANGIO דחוף שהדגים : זרימה קלושה וטרומבוס בעורק הסובקלאוויה משמאל מסה במדיאסטי� ום קדמי מימין עם סימ� י לחץ קשים על SVC והגוש בלתי � יפרד וגורם ללחץ על העורק הפולמו� לי הימ� י תפליט פלוירלי דו צדדי יותר מימין בכמות קט� ה לסיכום : תהליך שאתי עם סימ� י לחץ על SVC

Slide 35

לאור הממצא בוצע CT בטן : בכבד תהליכים היפוד� סים מפוזרים על פ� י שתי האו� ות החשוד לפיזור גרורתי אדר� לים : משמאל מוגדל , מימין תקין לסיכום : כבד גרורתי

Slide 36

בוצע צילום חזה חוזר לאחר החמרה בקוצר � שימה : תפליטים פלוירלים בכמות קט� ה דו צדדית עם גוש במדיאסטי� ום הקדמי הימ� י

Slide 37

� לקחה ביופסיה מהגוש תחת הדמייה של CT : SMALL CELL LUNG CARCINOMA

Slide 38

END DIAGNOSIS : SMALL CELL LUNG CARCINOMA WITH LIVER METASTASIS

Slide 39

לאחר יעוץ או� קולוג הומלץ על טיפול כימוטרפי במחלקה ב CISPLATIN & VINCRISTIN החולה הפכה להיות � ויטרופ� ית חריפה –מבודדת מטופלת בא� טיביוטיקה – NEUTROPENIC SEPSIS

Slide 40

בי� תיים מיום קבלתה � צפו היפוקלמיה (2.8) שלא מגיבה לטווח ארוך עם הטיפול סיבה ? OVERPRODUCTION IN ACTH-CUSHING SYNDROM PARANEOPLASTIC

Slide 41

מה לומדים: להקשיב לחולה עם א� מ� זה מפורטת בדיקה גופ� ית בכל פעם –הכל ? אך לבשר לחולה בשורות רעות ? אך להת� הג במקרה של רשל� ות רפואית ? מה הגישה לחולה שהולך לתבוע כל מי היה מעורב בטיפולו ?

Slide 42

The Angry Dying Patient

Slide 43

אליזבט קובלר-רוס "on death and kicking the bucket" חמישה שלבים במסלול האדם הגווע

Slide 44

חמשת השלבים של קובלר רוס Denial is the first stage "Not me" refusal to trust news of approaching passing Anger second stage - "Why me?" outrage liable to be uprooted on parental figures Bargaining is the third stage - "Yes me but..." -dealing with a higher being for additional time.

Slide 45

חמשת השלבים של קובלר רוס Depression - fourth stage - "Yes me" - start to morn recognizes and grieves looming misfortune speaks to common lamenting procedure of division from friends and family and life Acceptance , the last stage, achieved just if individual permitted to express and work out prior emotions.

Slide 46

The Angry Dying Patient Engage however don\'t snare Maintain grown-up grown-up correspondence Do not customize the patient`s outrage Adopt a patient-focused perspective Format outrage as a cautious way of dealing with stress

Slide 47

The Angry Dying Patient Normalize outrage when it ensures things or qualities Explore bargaining,loss and misery Suggest giving and acknowledgment Review the patient`s fa

Recommended
View more...