Akut ve Kronik Pankreatit.


125 views
Uploaded on:
Category: Education / Career
Description
Pankreas\'in arteriyel dolasimi. Pankreas\'in ven
Transcripts
Slide 1

Akut ve Kronik Pankreatit Doç. Dr. Standards Tunçyürek

Slide 2

Pankreas\'ın arteriyel dolaşımı

Slide 3

Pankreas\'ın venöz dolaşımı

Slide 4

Pankreas\'ın lenfatik ağı

Slide 5

Akut Pankreatit Ani başlayan epigastrik ağrı, sıklıkla sırt ağrısı eşlik eder Bulantı ve kusma Serum ve idrar amilazında artış Safra kesesinde taş veya aşırı alkol kullanımı

Slide 6

Epidemiyoloji Pankreasın nonbakteriyel inflammasyonu (kendi enzimlerinin aktivasyonu ile sindirilmesi) Bilier: Olguların %40\'ı (Türkiye\'de daha fazla). Tedavi edilmezse tekrarlayan ataklar sık Alkolik Hiperkalsemi Hiperlipidemi Ailesel: Çocuklukta başlar, genellikle kronik pankreatit gelişir Iatrojenik: Postoperatif; kardiyopulmoner sidestep, ERCP Ilaç kökenli: Kortikosteroidler, östrojen preparatları, azathioprine, thiazide diüretikler, antibiotic medication Tıkanma: Konjenital (pancreas divisum) veya yaralanma sonrası Idiopatik: %15 neden bulunamaz

Slide 8

Tripsinojenin anormal aktivasyon yolu olan Katepsin-B ile tripsine dönüşmesi sonucu olay başlar. Katepsin-B pankreatik asiner hücrelerde bulunur. Tripsin ve kemotripsin başlangıç enzimleridir, onların açığa çıkışı diğer proenzimlerin (proelastaz, prokollejenaz ve fosfolipaz) aktivasyonuyla sonuçlanır. Tripsin endotel ve pole hücrelerinden histamin açığa çıkışı: ödem kanama ve vasoaktif peptid ve kinin üretimiyle sonuçlanan kallikrein sisteminin aktivasyonuna yol açar. Daha sonra ağrı nedeni olduğu düşünülen inflamatuvar yanıt alevlenir. Hipovolemi ve hipotansiyon gelişir.

Slide 10

Hafif akut pankreatit (ödematöz): interstisyel ödem, insignificant organ disfonksiyonu, soluk ve peripankreatik yağ nekrozu olaysız iyileşme Ağır akut pankreatit (nekrotizan): organ yetmezliği ve-veya psödokist, apse ve nekroz gibi lokal komplikasyonlar ile beraberdir.

Slide 11

Atlanta sınıflaması Akut ödematöz pankreatit, Akut nekrotizan pankreatit: Steril nekroz Enfekte nekroz Peripankreatik sıvı birikimi Pseudokist Pankreatik abse

Slide 12

Klinik bulgular Sırta yayılan şiddetli epigastrik ağrı Bulantı ve kusma Taşikardi-postural hipotansiyon Normal veya hafif yükselmiş ateş Distansiyon veya jeneralize hassasiyet Barsak sesleri azalmış Pankreatik flegmon, abse veya psödokiste bağlı kitle Gray Turner ve Cullen bulguları - retroperitoneal kanama

Slide 15

Laboratuar bulguları Artmış Hct (dehidratasyon) Lökositoz Kanda amilaz, lipaz artar Idrarda amilaz atılımı (> 5000 U/24 h) Serum Ca azalır

Slide 16

Direkt grafisi Sentinel circle Kolon cutoff sign Kalsifikasyon (kronik pankreatit) Solda plevral effüzyon

Slide 17

BT incelemesi 48-72 hr içinde pankreatitin gidişini değerlendirebilir Flegmon, nekroz, psödokist, abse Klinik gidiş ile ilişkili  Balthazar sınıflaması

Slide 18

BT\'de pankreas

Slide 20

Balthazar kriterleri...

Slide 22

Karın USG Safra kesesinde taş Koledokolitiazis Koledok genişlemesi

Slide 24

Amilaz yüksekliği  Kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu, mezenterik iskemi, ülser perforasyonu (nadiren > 500 IU/dl) Lökositoz > 12,000/µL is apse yoksa olağan değildir.

Slide 25

Şiddetli pankreatit Şok MOF ALI/ARDS Myokard depresyonu Böbrek yetmezliği Stress gastriti

Slide 28

Moralitenin öngörülmesi Ranson kriterleri 0–2 kriter = 2%; 3 veya 4 = 15%; 5 veya 6 = 40%; 7 veya 8 = 100%.

Slide 29

Akut pankreatit tedavi prensipleri Yoğun bakım desteği APACHE-II kriterleri ile hastanın sık denetlenmesi Medikal tedavi (gabexate mesilate, aprotinin, lexipafant, ve octreotide) yararsız bulunmuş. Erken enteral beslenme yararlı (jejunal). Sürekli nazogastrik drenaj yararlı değil. Pankreas nekrozu olan olgular imipenem ve meropenem alabilirler (>14 gün mantar enfeksiyonu riski var) Erken dönemde ERCP hastalığın prognozunu etkilemiyor, ama şiddetli bilier pankreatitte sfinkteratomi yapılabilir. Steril nekroz  Izlenmeli Enfekte nekroz  Nekrozektomi

Slide 30

Pankreatik nekroz...

Slide 31

Pankreatik apse Ilk ataktan 2-6 hafta sonra ortaya çıkar (enfekte nekrozdan ayrımı) Eksternal drenaj (perkutan), ya da cerrahi Psödokist ile ayrımı yapılmalı

Slide 32

Psödokist Fibröz duvarlı peripankreatik sıvı kolleksiyonudur. 1 aydan daha uzun sürmesi Kisti döşeyen epitel yoktur, kist içeriğinde yüksek amilaz düzeyi saptanır. Akut sıvı kolleksiyonları psödokist değildir. Akut pankreatitli hastaların %35 inde peripankreatik sıvı kolleksiyonu gelişir. half lair fazlası 3 ay içinde spontan olarak düzelir 6 haftadan sonra komplikasyon oranı artar. Serum amilaz düzeyindeki yüksekliğin devam etmesi psödokisti düşündürmelidir. Girişimler 6. haftadan itibaren yapılır

Slide 33

Psödokist sınıflaması Tip 1 - typical duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur. Tip 2 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur Tip 3 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül vardır.

Slide 34

Perkütan Drenaj: Ultrasound ya da BT eşliğinde Tip 1 kistlerde %80 başarılıdır. Fistül varsa başarı daha azdır. Nadiren pankreatik abse veya fistül gelişebilir. Endoskopik drenaj+ Pigtail kateter yerleştirilmesi Cerrahi drenaj Kistogastrostomi Roux Loop Kistojejunostomi Kist duvarından biopsi, adenoca riski için.

Slide 35

Kronik pankreatit Alkolik %70 Idiyopatik (+tropikal) 20 Diğer %10 Herediter Hiperparatirodizm Trigliserid yüksekliği Otoimmun pankreatit Obstrüksiyon Travma Pankreatik divisium

Slide 36

Kronik pankreatit (fibrozisin patogenezi)

Slide 38

Tekrarlayan karın ağrıları, steatore ve diabet başlıca klinik bulgularıdır. Lokal morfolojik değişiklikler skleroz ile beraber doku yıkımı ve ekzokrin elemanların kaybıdır. Fokal, segmental veya yaygın olabilir.

Slide 39

Sıklıkla 30-40 yaşlarında görülür. En sık epigasrik ağrıdır. Yemeklerle artar, zamanla analjeziklere direnç kazanır. Narkotik analjezik bağımlılığına yol açabilir. Bulantı, kusma, dışkı sayısında artış ve steatore gelişir. Pankreas başına lokalize pankreatitte koledok distaline bası gelişebilir. Intrapankreatik koledokta darlık olabilir. Bunun sonucu biliyer siroz ve kolanjit gibi ağır komplikasyonlar ortaya çıkar. Splenik veya gateway vene bası ile segmental entryway hipertansiyon gelişebilir.

Slide 40

Tanı ERCP MRCP BT USG

Slide 41

Kronik pankreatitin komplikasyonları Intrapankreatik komplikasyonlar Psödokist Duodenal ve gastrik obstrüksiyon Splenik ven trombozu Apse Perforasyon Visseral arterlerde erozyon Pankreas başında inflammatuar kitle Safra yolu darlığı Portal ven trombozu Duodenal obstrüksiyon Pankreatik kanal darlıkları/taşları Duktal hipertansiyon Duktal dilatasyon Pankreatik karsinom Ekstrapankreatik komplikasyonlar Assit, fistül Psödokistin uzanımına bağlı baskı

Slide 42

Kr. Pankreatitte ağrının yayılımı

Slide 43

Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularına göre tedavi yapılır. Sık olmayan ağrı, insignificant fonksiyon bozukluğu, typical sosyal ve iş yaşamında alkol ve yağ alımının kısıtlanması yeterlidir. Sık ağrı ataklarında analjezik ve pankreas ekstreleri yeterlidir. Sık ve şiddetli atak, yiyecek intoleransı, kilo kaybı olanlarda CERRAHİ ENDİKEDİR. Safra yolu darlıkları, piloroduodenal kompresyon, segmental entrance hipertansiyon, psödokist oluşumu diğer cerrahi endikasyonlarıdır.

Slide 44

Kr. Pankreatit (Tedavi) Rezeksiyon yapılanlar: Parsiyel ve absolute pankreatektomi. Rezeksiyon yapılmadan drenaj işlemleri: Side to side pankreatikojejunostomi (Puestow), kaudal pankreatikojejunostomi, pankreatik sfinkteroplasti. Pankreas kanalı enlarge ise (>8mm) drenaj, widen değilse rezeksiyon uygulanır.

Slide 45

* Kilo kaybı * Nutrisyonel durumun bozulması * Sık hospitalizasyon gereği * Işini sürdürememe * Depresyon * Narkotik madde alımında artış

Slide 46

Psödokist drenajı

Slide 47

Pankreas kanalından olan kaçağın inner drenajı

Slide 48

%95 distal pankreatektomi

Slide 49

Dalak koruyucu pankreatektomi

Slide 50

Duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (Beger)

Slide 51

Puestow prosedürü...

Slide 52

Pankreatikoduodenektomi...

Recommended
View more...