Alfa2-agonister i intensivv rd .


27 views
Uploaded on:
Description
Alfa 2 -agonister i intensivvård. Lars Berggren IVA Universitetssjukhuset Örebro. Traditionella sederingsmål. Analgesi Anxiolys Amnesi Sömnreglering Underlätta ventilatorbehandling Minskad syrgaskonsumtion ”Lugn, smärtfri, samarbetsvillig patient med normal dygnsrytm”. Verkligheten?.
Transcripts
Slide 1

Alfa 2 - agonister i intensivvård Lars Berggren IVA Universitetssjukhuset Örebro

Slide 2

Traditionella sederingsmål Analgesi Anxiolys Amnesi Sömnreglering Underlätta ventilatorbehandling Minskad syrgaskonsumtion "Lugn, smärtfri, samarbetsvillig quiet med typical dygnsrytm"

Slide 3

Verkligheten? Medvetslös tolerant som inte vaknar efter långvarig respiratorbehandling och går på skall-CT som är clear eller orolig, agiterad persistent som inte är kommunikabel men med respiratorinställning som medger extubation

Slide 4

Rekommenderad sedering SCCM:s rules: -Midazolam eller propofol för kort sedering - Lorazepam för mer långvarig sedering -Haloperidol för wooziness och unsettling (CCM 2001)

Slide 5

Hur gör vi? Sederingsmedel: Propofol (55 %) Midazolam (38 %) Diazepam (<5 %) Pentotal (<5 %) Lorazepam (<5 %) (Acta Anaesth Scand 2004)

Slide 6

Hur gör vi? Analgetika: Fentanyl (38 %) Ketobemidon (25 %) Morfin (19 %) Oxycodon (<10 %) Clonidin (<5 %) Alfentanil (<5 %) (Acta Anaesth Scand 2004)

Slide 7

Åtgärder för att förkorta sedering Skrivna riktlinjer (används av 41 %) Dagliga avbrott av sederingsinfusioner (används av 15 %) Användning av sederingsskalor, 4 olika (används av 53 %) Urträningsprotokoll (används av 15 %) (Acta Anaesthesiol Scand 2004) Kontinuerlig mixture ger längre respiratortid (används av 93%) (Chest 1998)

Slide 8

IVA-daze definition CAM-ICU: Akut insättande eller fluktuerande psykiskt status Störd koncentration Oorganiserade tankar Förändrad vakenhetsnivå

Slide 9

IVA-insanity Hög frekvens (60-80 %) Ofta odiagnosticerat som del i multipel organsvikt jogs prognostiskt betydelsefullt Mortalitet hög (34 % jämfört med 15 % hos icke incoherence), längre IVA-och sjukhusvistelse Kräver mer sedering (lorazepam) Högre frekvens av kognitiv påverkan vid utskrivning (55 % jämfört med 27%) Hypoaktivt daze i 50 % av diagnosticerade (JAMA 2004)

Slide 10

Riskfaktorer Preexisterande kognitiv påverkan Hög ålder Användning av psykofarmaka (anticholinerga?) Smärta Sepsis Anemi Sömndeprivation Immobilisering Hypotension/hypertension Hjärtsvikt Missbruk

Slide 11

Behandling Mot lair utlösande faktorn… Motverka hypoxemi Behandla sepsis och infektion Minska användning av sedativa? Farmakologisk intercession: Haloperidol Clonidin? Fysostigmin?

Slide 12

Är det dags för paradigmskifte? Användning av andra sederingsmedel Isofluran Dexmedetomidin (clonidin) Remifentanil Andra sederingsmål Patientrelaterade mål. Subjektiv upplevelse (jfr smärtbehandling), frekv delirium, PTSD Effekter på ICU-incoherence. Specifik behandling möjlig? Uppföljning av IVA-patienter Värdering av sederingseffekter, djup och preparat, på PTSD Psykiska långtidseffekter

Slide 13

Alfa 2 - agonister "Sedation without intellectual disability" Aktivering av postsynaptiska alfa 2 - receptorer i CNS (locus ceruleus) leder till: Sedering Bradycardi Hypotension Mekanismen för sedering är okänd

Slide 14

Tillgängliga substanser Clonidin (Catapresan) användning inom intensivvård dåligt dokumenterad. Används dock relativt mycket "off name" Dokumentationen avsevärt bättre för behandling av opioidabstinens (FASS). Profylax av AWS (Anesth Analg 2004) Dosering specially appointed 0.1-2-4ug/kg/h Administration med kontinuerlig imbuement inte nödvändigt. T ½ =8.5 tim

Slide 15

Dexmedetomidin "Bedövningsmedel" för djur. Ca 40 ggr mer selektivt än clonidin och ca 8 ggr så intense Ingen tillvänjning, abstinens eller ackumulation Minskad kognitiv påverkan. Endast vid högre doser Mindre hazard för cirkulatoriska bieffekter Antidot finns (Atipamezol) men inte tillgänglig

Slide 16

Dokumenterade effekter Dexmedetomidin versus control (RCT n=401) Morfinsparande effekt (50-75 %) Sedering av "speciell" typ. Mer kooperabel Obetydlig eller ingen respiratorisk påverkan (andningsfrekvens, immersion, urträning eller respirator tid) Subjektivt upplevde färre patienter smärta, störande ljud, tub, minnen av individual och mer amnesi (J Int Care Med 2003)

Slide 17

Patientperspektiv Påverkar sederingsmedlet patientupplevelsen? Ingen skillnad mellan dexmedetomidin och propofol för korttidssedering efter ACB runs: -Kortare intubationstid -Djupare sedering (CCM 2005)

Slide 18

Subjektiv upplevelse Ingen skillnad i amnesifrekvens Patientskattad sömn. Propofol bättre Dex-patienter upplevde sämre komfort och större smärta

Slide 19

Kan alfa 2 - agonister påverka sömnmönster? Rubbat sömnmönster är ett påtagligt IVA-issue. Sömndeprivering en patogenetisk faktor vid IVA-daze. Sederingen "liknar" naturlig NREM sömn kliniskt, neurobiologiskt och neurofysiologiskt (Anestesiology 2003) Cerebrala blodflödesmätningar visar ingen skillnad witticism naturlig sömn (Neuroimage 2004)

Slide 20

Miljöns betydelse Ljud-och ljussanering Sömnbefrämjande åtgärder: Ostörda sömn-och viloperioder Sömnmedicinering?

Slide 21

Clonidin och abstinens Inregistrerat för behandling av opioidabstinens (FASS) God förebyggande effekt. 12/15 utvecklade AWS efter diazepam profylax jämfört med 1/12 efter clonidin po (Anest Analg 2004) God terapeutisk effekt vid utvecklat AWS (JAMA 1997)

Slide 22

Problemet! Dexmedetomidin är inte inregistrerat och licens beviljas inte! Duger clonidin?

Slide 23

Slutsatser Alfa 2 - agonister är viktiga adjuvans vid smärtlindring och sedering av IVA-patienter Clonidin är sanctum enda tillgängliga substansen idag Dokumenterad effekt vid AWS Oklart om det påverkar subjektiva patientupplevelser och utveckling av daze

Recommended
View more...