Aterosclerosis y Obstrucci n .


29 views
Uploaded on:
Description
Aterosclerosis y Obstrucci
Transcripts
Slide 1

Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" Terapia de Reperfusión Dr. Marco A. Alcántara M. R3C 20 de Febrero del 2007

Slide 2

Aterosclerosis y Obstrucción

Slide 3

Reperfusión

Slide 4

Reperfusión Mecánica Farmacológica Cirugía Angioplastía Fibrinolisis

Slide 5

Reperfusión Miocardica Objetivos del Tratamiento Restablecer la permeabilidad de la ARI Limitar el tamaño del Infarto  Mortalidad

Slide 6

Generalidades Cuando se administró tratamiento fibrinolítico, el grado de beneficio esta relacionado con la rapidez con la que se logra la reperfusión

Slide 7

Reperfusión en el Infarto Agudo del Miocardio

Slide 8

Generalidades Por cada 30 minutos de retraso feed un 8% de incremento en el riesgo relativo de mortalidad an un año.

Slide 9

Establecimiento tardio de la permeabilidad del vaso infartado Los beneficios de tener una arteria porous Efecto positive en el remodelado ventricular Promueve colaterales Mejora función sistólica y diastólica Aumenta la estabilidad eléctrica Reduce mortalidad a largo plazo

Slide 10

¿Cómo restablecer el flujo coronario?

Slide 11

Fibrinolisis Coronaria En el groundwork estudio GISSI 11,000 pacientes en 1986 Estreptokinasa IV mostró reducción significativa en la reducción de mortilidad en paciente tratados dentro de las primeras 6 hrs de inicio de los sintomas. Este fue el pilar en el que estableció la terapia fibrinolítica como tratamiento del IAM

Slide 12

Dependencia del Tiempo en la Terapia de Reperfusión Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Course . 1992;85:2311-2315 .

Slide 13

Relación entre la perfusión calculada coronaria y la mortalidad en pacientes tratados con fibinolíticos y angioplastia primaria

Slide 14

Fibrinolisis Coronaria Ahora es claro que la fibrinolisis recanaliza la oclusión trombótica asociada con el IAMCEST La restauración del flujo coronario diminish el tamaño del infarto y mejora la función miocárdica y la sobrevida tanto a corto como a largo plazo.

Slide 15

Fibrinolisis Coronaria La leader parte del beneficio obtenido en la mortalidad vista a 10 años de seguimiento en el GISSI fue en pacientes trombolizados a la hora de iniciada la sintomatología No hubo diferencias en la sobrevida en pacientes trombolizados y pacientes control cuando el tratamiento se daba después de la primera hora de iniciada la sintomatología.

Slide 16

Perfusión Miocárdica Aunque feed un gran interés en el desarrollo de regimenes de reperfusión que normalicen el flujo epicárdico en las arterias responsables de un IAM. La meta genuine de la reperfusión en pacientes con IAMCEST es mejorar la perfusión miocárdica en la zona infartada.

Slide 17

Perfusión Miocárdica Aun pacientes con flujo TIMI 3, no logran una perfusión miocárdica adecuada Los dos impedimentos más importantes child Daño microvascular Daño por reperfusión

Slide 18

Flujo TIMI Flujo TIMI

Slide 19

Perfusión Miocárdica La obstrucción de la microvasculatura distal es consecuencia de microembolia plaquetaria y trombo La microembolización de agregados plaquetarios puede comprehensive exacerbarse con la fibrinolisis por la exposición de trombina unida a coagulos (potente activador plaquetario)

Slide 20

Efecto del tratamiento fibrionolótico en la Mortalidad No roughage duda de que la fibrinolisis intravenosa mejora la sobrevida del paciente con IAMCEST Mientras más temprano, mejor Los mejores resultados se ven con la administración a menos de 2 hrs de inicio de la sintomatología

Slide 21

Trombolisis en IAM Relación Tiempo de Tx-Mortalidad Análisis de estudios aleatorios Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts. Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs) Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.

Slide 22

No. de vidas salvadas por 1000 pacientes tratados con fibrinolisis Tiempo desde el inicio de los síntomas

Slide 23

Morrow desarrolló un an escala de riesgo que predice la mortalidad a 30 días

Slide 24

Trombolíticos Mecanismos de Acción

Slide 25

Fibrinogeno

Slide 28

Comparación de los Fibrinolíticos

Slide 29

Trombolisis en IAM Contraindicaciones relativas Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110) EVC en el último año Anticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activa Trauma reciente (2-3 semanas) Venopunciones no compresibles Hemorragia interna reciente 4 semanas Embarazo Ulcera Péptica Activa Exposición previa an Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a 2 años

Slide 30

Trombolisis en IAM Contraindicaciones Absolutas EVC hemorrágico reciente Neoplasia Intracraneal Hemorragia Interna Activa-No la Menstruación Sospecha de Disección Aórtica

Slide 31

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos t-PA (Activador del plasminógeno tisual) El régimen aclerado de t-PA deliver trombolisis más rápidas que la infusión de 3 hrs 15 mg bolo IV Infusión de 0.75 mg/kg (max 50 mg) en 30 min Infusión de 0.50 mg/kg (max 35 mg) en 1 hora INC 20 mg en bolo 80 mg para una hora

Slide 32

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos La manipulación de la molécula de t-PA ha producido una tercera generación de fibrinolíticos Una propiedad común Depuración prolongada Una sola dosis

Slide 33

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos TNK Mutante del t-PA Sustituciones específicas en los dominios Kringle 1 Proteasa de serina Aumenta la especificidad a la fibrina Menor sensibilidad al inhibidor del activador del plasminogeno 1 Mayor tiempo de depuración

Slide 34

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos TNK Dosis de 0.53 mg/kg en una sola dosis ASSENT 1 y ASSENT 2 evaluaron la seguridad Se concluye Igual margen de seguridad que t-PA Igual margen de eficacia en cuanto a tasa de reperfusión

Slide 35

Complicaciones del Tratamiento Trombolítico La exposición reciente (<1 año) al estreptococo o estreptokinasa create una resistencia mediada por anticuerdpos a la acción de estreptokinasa Es preferible no administrar este trombolítico si el paciente fue tratado previamente (un año).

Slide 36

Complicaciones del Tratamiento Trombolítico Compliaciones hemorrágicas child más frecuentes y más serias La mayoría de las complicaciones hemorrágicas child menores Hemorragia intracraneal es la complicación más seria

Slide 37

Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico La evidencia acumulada muestra que el tratamiento fibrinolítico es subutilizado en los pacientes con IAMCEST La duda en cuanto a la prescripción de fibrinolíticos es por la incertidumbre de complicaciones hemorrágicas Los pacientes con un riesgo basal más alto child los que más se benefician de la terapia fibrinolítica

Slide 38

Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico En contra del beneficio de la terapia fibrinolítica se debe ponderar el riesgo de complicaciones hemorrágicas Usando el compuesto del beneficio clínico de mortalidad a los 30 días y evento vascular no lethal Hay un beneficio pequeño pero significativo en el uso de t-PA acelerado en comparación con estreptokinasa

Slide 39

GUSTO 3 y ASSENT 2 El uso de rt-PA es tan efectivo como TNK En ASSENT 2 los eventos hemorrágicos intracraneanos fueron menors con TNK que t-PA Mayor especificidad por la fibrina del TNK

Slide 40

Elección del Trombolítico El beneficio clínico neto y costo efectividad del t-PA versus estreptokinasa no rinde recomendaciones clínicas directas ya que feed que valorar el riesgo de muerte versus riesgo de sangrado En el subgrupo de pacientes que se presentan a 4 hrs de haber iniciado la sintomatología, la velocidad de reperfusión del vaso responsable es de particular consideración.

Slide 41

Elección del Trombolítico En este contexto el uso de un fibrinolítico de alta intensidad se prefiere excepto en auello en los que el riesgo de muerte es bajo (paciente joven con infarto sub-par) y el riesgo de hemorragia es alto (hipertensión aguda) Estreptokinasa y rt-PA child equivalentes

Slide 42

Elección del Trombolítico Ahora en aquellos considerados buenos candidatos para rt-PA Tambien se debe considerar TNK Adminsitración en bolo Menor mistake de dosificación Facilidad de administración

Slide 43

Tratamiento tardio LATE y EMERAS No hubo beneficio en pacientes con 12 a 24 hrs de evolución de la sintomatología Es pertinente considerar el tratamiento aun en pacientes con más de 12 hrs de evolución Persistencia de dolor Persistencia de elevación del segmento ST

Slide 44

Tratamiento tardio La persistencia del dolor >12 hrs Correlación con leader colaterales Correlación con flujo anterogrado en la zona infartada Es un marcador indirecto de viabilidad Pacientes mayores trombolizados tardiámente tiene aumento del riesgo de ruptura cardiaca por lo que no se recomienda trombolizar tardiámente pacientes > 65 años

Slide 45

Tratamiento tardio Sobretodo infarto foremost Si la instalación de vias IV (catéter de flotación, línea blood vessel, marcapasos) demorará más de 30 minutos Primero feed que trombolizar

Slide 46

Cateterismo Combinación de angioplastía + uso de inhibidores IIb/IIIa y tienopiridinas + stents Tirofiban Abciximab Clopidogrel

Slide 47

Cirugía 10 a 20% con IAMCEST child referidos a cirugía Persistencia del dolor pese a fibrinolisis o PCI Anatomía coronaria de alto riesgo Tronco o equivalente Complicación del IAMCEST Ruptura ventricular CIV Insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar

Slide 48

Cirugía Se reserva para aquellos que ya fueron a cateterismo pero en este procedimiento no logró revascularización Enfermedad multivascular Tronco

Slide 49

Cirugía Pacientes trombolizados pero que quedaron con estenosis significativa y difusa child candidatos para cirugía Mortalidad del 4% (no emergente) Mortalidad del 12 al 15% (e

Recommended
View more...