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AZIENDA ULSS n. 8 del VENETO P.O. di MONTEBELLUNA U.O. di CHIRURGIA GENERALE Direttore f.f.: dott. G. Scaffidi. FAST TRACK REHABILITATION NELLA CHIRURGIA RESETTIVA COLORETTALE IN ELEZIONE. ESPERIENZA INIZIALE E RISULTATI PRELIMINARI IN UN CENTRO NON SPECIALIZZATO. De Luca Alberto
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AZIENDA ULSS n. 8 del VENETO P.O. di MONTEBELLUNA U.O. di CHIRURGIA GENERALE Direttore f.f.: dott. G. Scaffidi FAST TRACK REHABILITATION NELLA CHIRURGIA RESETTIVA COLORETTALE IN ELEZIONE. ESPERIENZA INIZIALE E RISULTATI PRELIMINARI IN UN CENTRO NON SPECIALIZZATO. De Luca Alberto Cavasin Vanessa Lunardi Cesare Corazzina Susanna Bianchin Andrea Scaffidi Guido

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Tido Junghans et al. – TATM 2007 ; 9: 78-84 "Consequences of quick track recovery in elective colonic surgery" "Singoli centri specializzati hanno riportato che l\'implementazione dei concetti di riabilitazione quick track multimodale migliora la convalescenza dopo la chirurgia del colon in elezione. Nonostante queste promettenti iniziali esperienze, i programmi di FTR necessitano di essere ulteriormente valutati e la loro efficacia confermata da un più largo uso in ospedali meno specializzati." XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO (ottobre 2006) ‏ REALIZZAZIONE DEL PROGETTO (novembre 2006-ottobre 2007) ‏ 6°concorso aziendale: VINCERE IN QUALITA\' Gruppo di progetto Alberto De Luca – U.O. Chirurgia Montebelluna Andrea Bianchin – Servizio Anestesia Montebelluna Massimo Melloni – Servizio Ed. e Promozione Salute Claudia Munafò – U.O. Chirurgia Montebelluna Alida Granzotto - U.O. Chirurgia Montebelluna XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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Coinvolgimento di tutti gli attori interessati Chirurgo Anestesista Psicologo Familiari Infermiere Paziente

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Strategie e relativi interventi Organizzazione/addestramento dello staff e protocolli di cura specifici Pre-operatorio: Informazione Ottimizzazione della funzione d\'organo Riduzione dello stretch: An. peridurale toracica Interventi meno invasivi Normotermia Modificatori farmacologici Efficace controllo del dolore e profilassi di nausea,vomito e ileo postoperatori Modifica dei comporta-menti perioperatori: Mobilizzazione precoce Minimo uso di SNG, drenaggi, feline. vescicale Nutrizione orale precoce FAST TRACK SURGERY Morbilità Dimissione in IV-V giornata p.o. Tasso di ricovero post dimissione Soddisfazione del paziente Indicatori di risultato

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Wolfgang Schwenk – TATM 2007 ; 9: 43-44 "Article: standards of quick track restoration in elective colonic surgery" La quick track recovery richiede, per definizione , la comprensione della fisiopatologia perioperatoria e proceed modificazioni del percorso clinico in accordo alle evidenze scientifiche più attuali disponibili. XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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Olle Ljungqvist et al. – TATM 2007 ; 9: 45-49 "Preoperative patient arrangement for improved recuperation after surgery" ERAS Group periodicamente esamina la letteratura sulle cure perioperatorie e chirurgiche aggiorna un protocollo basato sulle idee begin da Henrik Kehlet ed altri protocollo 17 elementi XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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Wind J et al. – Br J Surg 2006 ; 93: 800-9 "Orderly audit of improved recuperation programs in colonic surgery" 17 media 9/17 elementi FT run 4-12 Protocollo Chirurgia Montebelluna x no x no x XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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SELEZIONE DEI PAZIENTI CRITERI DI INCLUSIONE Patologia neoplastica maligna Patologia neoplastica benigna Patologia diverticolare Altra patologia benigna (p. es. endometriosi, resezione ileo-colica per Crohn … ) ‏ Riconversione di Hartmann Qualsiasi tipo di resezione del colon e retto superiore Intervento in laparotomia o laparoscopia Intervento con altre resezioni relate (ileo, utero… ) ‏

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CRITERI DI ESCLUSIONE Età inferiore a 18 anni Gravidanza Tossicodipendenti Neoplasia avanzata agli esami preoperatori Chirurgia palliativa non resettiva ed altra non programmata Chirurgia eseguita in urgenza Confezionamento di stomia Anastomosi che cade a meno di 10 cm dall\'ano Stipsi cronica come indicazione all\'intervento Rettocolite ulcerosa come indicazione all\'intervento Terapia anticoagulante cronica se impossibilità domiciliare a gestione del passaggio EBPM-dicumarolico Catetere peridurale non posizionato o non funzionante (*) ‏ Pazienti non autosufficienti a casa Pazienti in casa di riposo Consenso negato Assenza del group dedicato (p. es. vacanze estive) ‏

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protocollo infermieristico protocollo generale XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna Programmazione a breve termine di INCONTRO CONGIUNTO con: PAZIENTE FAMILIARI (o chi avrà cura del paziente) ‏ CHIRURGO PSICOLOGO CAPOSALA o I.P. del group per: - informazione/educazione su scopi e particolarità del programma di cura - consegna della BROCHURE INFORMATIVA esecuzione dei seguenti test (e compilazione schede) ‏ scaled down mental test (MMES) per abilità psychological scheda AD-R per ansietà di stato e depressione scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita - visita del reparto - raccolta del consenso informato all\'intervento ed al programma di cura XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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Brochure Pg. 1 Pg. 2 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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Brochure Pg. 4 Pg. 5 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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RICOVERO il pomeriggio precedente l\'intervento metal 15.00 Verifica (medico-infermiera) della completa comprensione da parte del paziente del programma di cura assegnatogli Misurazione parametri prestabiliti Consegna ed istruzione sull\'uso dell\' incentivatore per ginnastica respiratoria Consegna del diario delle attività giornaliere Inserimento agocannula (grosso calibro) arto superiore sn Prelievo ematico per richiesta emazie focus Posizionamento CVC se ASA > 3 Preparazione metabolica con bevanda ricca di carboidrati (400 cc.= 50 gr.) alla sera e poi liquidi liberi (anche notte) ‏ Cena normale ed assunzione cibi solidi solo fino h 24.00 Profilassi antitrombotica alle metal 20.00 Nessuna preparazione intestinale per colon dx e trasverso Clistere per colon sn, sigma, giunzione retto-sigma e retto superiore alle mineral 21.00 (1.000 cc.) ‏ Doccia con soluzione saponosa antisettica (dopo evacuazione) ‏ Lorazepam 1 mg 1 c. (se richiesto) alle metal 22.00 dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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fino al IV giorno XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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The German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine Anaesth Intensivmed 2004 ; 45: 720-28 "Current assessments: preoperative fasting in elective surgery " Cibi solidi e bevande contenenti grassi 6 mineral prima dell\'intervento Liquidi semplici (acqua, tè, caffè, succhi senza polpa) ‏ 2 metal prima dell\'intervento Farmaci assunti usualmente per os con H2O la mattina stessa nil-by-mouth-from-midnight STOP XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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GIORNO DELL\'INTERVENTO ( periodo preoperatorio ) ‏ Preparazione metabolica con somministrazione di bevanda ricca di carboidrati (400 cc. = 50 gr.) alle metal 6.00 da far bere in 30 minuti Valutazione qualità del sonno Clistere per tutti i tipi di intervento alle mineral 6.30-7.00 (500 cc.) ‏ Assunzione farmaci usuali per os con acqua alle metal 7.00 Depilazione e disinfezione adorable addome alle metal 7.00 Profilassi antibiotica alle metal 7.30 Premedicazione con atropina alle metal 7.30 Trasferimento in sala operatoria alle metal 8.00 dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna 1° paziente in lista XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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ANESTESIA e SUPPORTO dell \'OMEOSTASI INTRAOPERATORIA Premedicazione in S.O. con midazolam e.v. se necessaria Posizionamento di CATETERE PERIDURALE in T8-T12 per uso intra e postoperatorio Riduzione dell\' uso di oppioidi Induzione e mantenimento di una anestesia totalmente endovenosa con propofol Monitoraggio standard o invasivo della pressione sanguigna con incannulazione dell\'arteria radiale (rimozione prima del trasferimento in reparto) ‏ Mantenimento della normotermia con riscaldamento advertisement aria forzata del tronco ed infusione di liquidi riscaldati Mantenimento della normovolemia con infusione di 2.000-3.000 cc di cristalloidi (e colloidi) Ripetizione measurement singola di antibiotico se intervento > 3 h Desametazone per ridurre la risposta allo push chirurgico e la sickness ed il vomito postoperatori Profilassi di PONV con antagonista della serotonina alla fine dell\'anestesia (ondasetron) per pazienti a rischio Posizionamento di SNG da rimuovere prima del risveglio Posizionamento di catetere vescicale (rimozione in I p.o.) ‏ Estubazione in sala operatoria Trasferimento in reparto non appena il paziente è stabile ed il dolore è ben controllato, segnalando la dosage ottimale di analgesici in peridurale continua da proseguire per 48 h dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

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Sulla base di numerosi dati, alcuni Autori sono oggi fautori di una condotta restrittiva a riguardo delle infusioni perioperatorie nell\'ambito della quick track restoration: Principi di normovolemia non più di 3 L. durante l\'intervento solo 0.5 L. nel postoperatorio Kehlet H, Douglas WW. Am J Surg 2002 ; 183: 630-41 "Multimodal methodologies to enhance surgical result". XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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PROTOCOLLO CHIRURGICO INTRAOPERATORIO Preparazione della charming dell\'addome con soluzione alcolica di iodopovidon

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