first Neuroimaging Refresher Club : Outline .


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日本磁気共鳴医学会   2009 . 9 教育講演 中枢神経①. 脳血管障害 脳梗塞急性期を中心に. 荏原病院放射線科・総合脳卒中センター 井田正博 . 画像診断 出血の否定 脳梗塞以外の可能性 脳梗塞の診断 原因検索 頭蓋内動脈 頸動脈 plaque 左心耳血栓 椎骨動脈解離 合併症の診断 腎梗塞、大動脈瘤、 ASO 悪性腫瘍 深部静脈血栓、肺動脈塞栓 肺炎など. 脳梗塞超急性期の診断 動脈閉塞部位 病変の血管支配 非可逆的組織障害の検出 灌流異常の検出 Diffusion-perfusion mismatch 循環予備能の評価
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日本磁気共鳴医学会   2009 . 9 教育講演 中枢神経�  脳血管障害 脳梗塞急性期を中心に 荏原病院放射線科・総合脳卒中センター 井田正博 

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画像診断 出血の否定 脳梗塞以外の可能性 脳梗塞の診断 原� 検索 � �蓋内動脈 � �動脈 plaque 左心耳血� � 椎骨動脈解離 合併症の診断 腎梗塞、大動脈瘤、 ASO 悪性腫瘍 深部静脈血� �、肺動脈塞� � 肺炎など 脳梗塞超急性期の診断 動脈閉塞部位 病変の血管支配 非可逆的組織障害の検出 灌流異常の検出 Diffusion-perfusion jumble 循環予備能の評価 r CBF, rCBV 病型・病� の診断 治療法選択 1 st Neuroimaging Refresher Club 脳血管障害:脳梗塞急性期を中心に Outline

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超急性期脳虚血の MR 診断のポイント 超急性期脳虚血(発症 24 時間以内) ? できる� け早期に MR を施行, 可逆的なうちに診断→治療 1. 拡散強調画像 既に非可逆的な虚血� �域(→梗塞)の診断 2. 灌流異常� �域の診断 1.2. より、 拡散異常<灌流異常に可逆的な可能性がある虚血� �域( treatable penumbra ) が存在する 出血を否定するために MR に先行して CT を施行する必要はない T2WI ・ FLAIR :発症直後の出血は診断可能 時期を逸した再灌流療法は脳浮腫の増悪や出血性梗塞をきたす

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血� �溶解療法の適応 dissemination perfusion confuse �    ② ③   ④     主幹部~皮質枝閉塞 dispersion perfusion bungle ⑤        ⑥        ⑦      穿通動脈閉塞 ( ラクナ梗塞) dissemination perfusion befuddle 灌流異常域 ( TTP または MTT ) 拡散異常域

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臨床症状 発症時間、発症様式 神経症状、 NIHSS 背景� 子 心房細動(脈を診る) 糖尿病 高脂血症 高血圧 喫煙 脳血管障害既往歴 職業 D-dimer 脳梗塞超急性期の画像診断 動脈閉塞部位 病変の血管支配 非可逆的組織障害の検出 灌流異常の検出 Diffusion-perfusion jumble 循環予備能の評価 rCBF, rCBV 病型・病� の診断 治療法選択

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脳卒中病型分類 脳出血 クモ膜下出血 動静脈奇形からの� �蓋内出血 脳梗塞 脳梗塞の分類 発症機序による分類 血� �性 塞� �性 血行力学的 臨床カテゴリーによる分類 アテロー� 血� �性 心原性塞� � ラクナ その他 脳卒中 stroke とは NINDS CVD-III (1990)

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脳梗塞の分類 : 臨床病型と発症機序をあわせて 脳梗塞は単一病態ではない! *同一機序、病態 臨床病型 発症機序 病態・原�     塞� �性梗塞 塞� �性 心原性(心房細動→左心耳血� �) 動脈原性*(� �動脈 plaque � �綻) 奇異性(右左シャント) アテロー� 血� �性 血� �性 主幹部から皮質枝レベル 塞� �性* plaque � �綻→遊離→末梢塞� � 血行力学的 主幹動脈狭窄~閉塞→灌流圧↓ 穿通動脈梗塞 細小動脈硬化 穿通動脈細動脈硬化(ラクナ梗塞) (広義のラクナ梗塞) 血� �性 起始部血� �による分枝粥腫型梗塞 塞� �性 微小塞� � 主幹動脈に一過性閉塞→再開通 血行力学的 主幹動脈狭窄~閉塞 凝固異常 悪性腫瘍合併など

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脳梗塞の分類:臨床病型と発症機序をあわせて 臨床病型 発生機序 心原性脳塞� �症 28% 塞� �性 ラクナ梗塞 32% 細小動脈硬化 (穿通動脈梗塞) 血� �性 微小塞� � 血行力学性 凝固異常 アテロー� 血� �性 血� �性 34% 塞� �性(動脈原性) 血行力学性 *小林祥泰編 脳卒中データバンク  2009  中山書店

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� �蓋外からの 塞� �子 による閉塞 側副血行ができにくい、 突発完成 重篤な 意識障害、失語、片麻痺 … 高度浮腫/再開通→出血性梗塞 急速発症→ 段階的進行 側副血行ができやすい 一過性脳虚血発作( TIA ) が前駆 神経学的には重症ではない 血� �症 塞� �症 皮質を含む梗塞 側副血行 白質優位の梗塞 心原性塞� � アテロー� (粥腫)形成

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� �蓋外からの 塞� �子 による閉塞 側副血行ができにくい、 突発完成 重篤な 意識障害、失語、片麻痺 … 高度浮腫/再開通→出血性梗塞 心原性 動脈原性 心原性>動脈原性塞� �子 心原性>動脈原性梗塞 奇異性 右左 shunt 塞� �症 皮質を含む梗塞 心原性塞� �

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非弁膜性心房細動 高齢者 慢性 or 発作性 (pAf) 左房・ 左心耳 に血� �形成 大きな塞� �子が� �蓋内動脈分岐部に閉塞をきたす。 突然発症、側副血行発達不良、重篤な症状 意識障害、片麻痺 心原性塞� �症  Cardioembolism 皮質を含む、支配域、境界明瞭 側副循環発達不良 心原性塞� �

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動脈支配域に一致した境界明瞭な梗塞。 早期に信号変化 灰白質優位   →血管性浮腫は白質優位 塞� �子が自然溶解することも 発症直後に症状が改善することも � �� �塞� �子が皮質枝末梢に再塞� �→局所神経症状が出現することがある。著明な血管性浮腫 出血性梗塞 再開通が増悪� 子 心原性塞� �症  Cardioembolism 皮質を含む、支配域、境界明瞭 側副循環発達不良 心原性塞� �

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アテロー� 血� �性 Athrothrombotic dead tissue 境界� �域梗塞 Watershed localized necrosis 動脈原性塞性 corridor to-supply route dead tissue アテロー� 血� �性(血� �性、境界� �域、塞� �性) 皮質含む、末梢域もしくは境界域 白質優位の梗塞 プラーク潰瘍形成、内出血、� �綻 フィブリン血� � 遊離→塞� � 高度狭窄+ 灌流圧低下 アテロー� 斑(プラーク)形成→狭窄 血管支配境界域(分水嶺� �域)の梗塞 末梢の皮質を含む小梗塞

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血液成分の異常 血管壁の異常 血流の異常 Virchow\'s Triad Risk variables 高脂血症、耐糖能異常、高血圧、喫煙 … 血管内皮損傷を受けると、白血球が内皮下に侵入 マクロファージとなって酸化 LDL を取り込むことにより、壁の中にプラーク(粥腫、脂質)を形成する。 アテロー� 血� �症 .jp http://www.atherothrombosis.jp/quickguide/q3.php 高脂血症オンライン  http://sageru.jp/LDL/hc01/hc01_6.html

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血液成分の異常 血管壁の異常 血流の異常 プラークの� �綻 血小板に富む血� �が形成される( 血小板血� �) →内腔狭小化 血� �は血管内腔に向かって増大→血管内腔の狭小化に伴う血流速度増大や血液粘度の影響( 高ずり応力 )を大きく受けながら成長。 Virchow\'s Triad ずり応力=血液粘度 x 速度勾配 t = m ・ dV/dr アテロー� 血� �症 .jp http://www.atherothrombosis.jp/quickguide/q3.php 高脂血症オンライン  http://sageru.jp/LDL/hc01/hc01_6.html

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高血圧 穿通動脈硬化( Lipohyalinosis) 基底� �、視床 症状はさまざま ラクナ梗塞 穿通動脈 5-15mm 程度の小梗塞 穿通動脈� �域梗塞 終末動脈で側副血行は発達しない 症状は比較的軽微 前脈絡動脈閉塞では片麻痺 出血性梗塞はない。 Microbleeds はありえる

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高血圧性脳血管症 Hypertensive angiopathy 小動脈硬化(ヒアリノーシス・リポヒアリノーシス) 小動脈直径 100m ~ 300m )の内膜、中膜の肥厚と硝子化 小動脈硬化に脂質を貪食したマクロファージ浸潤を伴う 細動脈硬化 細動脈直径以下の内膜、中膜の肥厚と硝子化 フィブリノイド壊死、血漿動脈壊死 小動脈瘤 小動脈瘤� �綻→高血圧性脳出血 小動脈瘤血� �化→器質化→血管結節瘤

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糖尿病、高脂血症、喫煙 … 主幹動脈~穿通動脈分岐部のアテロー� →穿通動脈閉塞 ラクナより大きな梗塞 治療はアテロー� 血� �症 高血圧 穿通動脈硬化( Lipohyalinosis) 基底� �、視床 症状はさまざま 分枝粥腫型梗塞 ラクナ梗塞 穿通動脈 アテロー� (粥腫)形成

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ラクナより大きな梗塞 ~48時間 徐々に神経症状が増悪することがある。 穿通動脈分岐部のアテロー� 血� �性機序→穿通動脈起始部閉塞 穿通動脈走行に一致した長い梗塞 高血圧性ラクナ梗塞より大きい。 好発部位 MCA→ 外側線条体動脈 脳底 → 脳幹穿通動脈 糖尿病、高脂血症、喫煙 … 治療はアテロー� 血� �症 分枝粥腫型梗塞 Branch-atheromatous illness  ( BAD) 穿通動脈起始部の主幹動脈にアテロー� (プラーク)形成 →穿通枝閉塞

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高血圧 穿通動脈硬化( Lipohyalinosis) 基底� �、視床 症状はさまざま 高血圧 穿通動脈硬化( Lipohyalinosis) 微小動脈瘤内� �綻→実質内出血 基底� �、視床 ラクナ梗塞よりは重篤 高血圧性脳出血 ラクナ梗塞 穿通動脈

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脳梗塞:臨床病型の特徴 心原性塞� �症 (CE) アテロー� 血� �症 (ATI) ラクナ梗塞 閉塞部位 主幹部から皮質枝分岐前 主幹部から皮質枝分岐後 穿通動脈 Tia� �度 atiよりは低い 高い まれ 発症形式 突発完成 急性、段階的進行 急性� が軽微 Risk factors 心房細動 HL, HC, DM, AT 高血圧 側副血行代償 生じにくい 生じやすい なし 梗塞伸展範囲 皮質を含む支配域 皮質下~深部白

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