HARRAN NIVERSITESI .


120 views
Uploaded on:
Description
HARRAN ÜNİVERSİTESİ. KALP DAMAR CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI Ekstrakorporal Sistemlerde Antikoagülasyon ve Nötralizasyon Hilal TURAN , 2010. AMAÇ. HEPARİNİN YAPISAL ÖZELLİKLERİ? HEPARİN FARMAKOKİNETİĞİ VE DAĞILIMI HEPARİNİN FARMAKODİNAMİĞİ EKSTRAKORPORAL DOLAŞIMDA ANTİKOAGÜLASYON
Transcripts
Slide 1

HARRAN ÜNİVERSİTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI Ekstrakorporal Sistemlerde Antikoagülasyon ve Nötralizasyon Hilal TURAN , 2010

Slide 2

AMAÇ HEPARİNİN YAPISAL ÖZELLİKLERİ? HEPARİN FARMAKOKİNETİĞİ VE DAĞILIMI HEPARİNİN FARMAKODİNAMİĞİ EKSTRAKORPORAL DOLAŞIMDA ANTİKOAGÜLASYON HEPARİN DOZ CEVAP EĞRİSİNİN KULLANIMI PIHTILAŞMA ZAMANI ÖLÇÜMÜNE ETKİ EDEN KLİNİK DURUMLAR HEPARİN KONSANTRASYONUNUN ÖLÇÜMÜ HEPARİN NÖTRALİZASYONU

Slide 3

Ekstrakorporal dolaşım ,kanın yabancı yüzey olarak tanımlanan ekstrakorporeal dolaşım devrelerinde pıhtılaşma olmadan dolaşması ile sağlanır. 20.yy\'ın başlarında antikoagülan özelliğe sahip olan heparinin keşfedilmesi ile Açık kalp cerrahisi ve kardiyopulmoner bypass\'ın gelişmesi mümkün olmuştur.

Slide 4

Ekstrakorporal dolaşımın sağlanması için antikoagülasyon şarttır. Ekstrakorporal dolaşımda kanama pıhtılaşma sistemi üzerine olumsuz etki eden faktörler(cerrahi alandaki kanın tekrar emilerek sisteme karışması,hipotermi ve hemodilüsyon… )antikoagülasyonun yakından takip edilmesini zorunlu solidness getirmektedir.

Slide 5

HEPARİNİN YAPISAL ÖZELLİĞİ Ilk defa 1916 yılında McLean tarafından bulunan heparin, farklı hayvan türlerinin(öküz,sığır)farklı dokularından (karaciğer,akciğer,barsak mukozası) elde edilmektedir. Molekül ağırlığı 3 000-30 000 Dalton (Ortalama 15 000 Dalton) arasında değişen, Intravenöz veya cilt altı uygulanabilen bir maddedir. Kardiyopulmoner bypass(KPB) \'da antikoagülan olarak 1953 yılında kullanılmış ve işlem sonunda da protaminle nötralize edilmiştir.

Slide 6

Heparinin moleküler yapısı ve aktivitesi açısından hangi dokudan alındığı,hangi cins hayvandan alındığından daha önemlidir. Mukozal heparinin akciğer dokusundan elde edilen heparinden ortalama moleküler ağırlığı daha düşük ve maliyeti de daha azdır.Akciğer kökenli heparin protaminle daha hızlı ve nötralize olmakta iken,mukozal heparin ise hostile to FIIa aktivitesi göstermediğinden protaminle nötralizasyonu gecikmekte ve kanama artmaktadır.

Slide 7

HEPARİNİN FARMAKOKİNETİĞİ VE DAĞILIMI Heparin santral yolla bolus verilmesinden bir dakika sonra,radyal arterden alınan kan örneğinde Activated Clotting Time (ACT) maksimum uzaması sağladığı tespit edilmiştir. Heparinin antikoagülan etkisinin maksimum etkiden 3-13 dakika sonra azalmaya başlaması, heparinin hızlı redistribisyonuna bağlıdır. Düşük kalp debisi varlığı veya periferik venöz uygulamanın yapıldığı durumlarda heparinin etkisi gecikebilir.

Slide 8

Heparinin kan dolaşımı dışındaki dağılımının insignificant olduğu düşünülmekteydi ancak yapılan araştırmalarda kan dolaşımı dışında ayrıca alveolar makrofaj,karaciğer, dalak, retiküloendoteliyal sistem(RES) ve damar düz kas hücrelerine de dağıldığı gösterilmiştir.Bu durum rezidüel etki ile heparin ribaundunun oluşmasına sebep olmaktadır.

Slide 9

Heparinin 400U/kg dozda kullanıldığı kişilerde yarılanma ömrü126 ± 24dakikada, ½ ¼ dozlarda kullanıldığında 93 ± 6,61 ± 9dk olarak bulunmuştur. EKD sırasında heparinin azalma hızı 0.01-3.86U/kg/dk olarak bulunmuştur.Heparin konsantrasyon hızındaki azalma düşük ısılarda daha yavaş olduğu ifade edilmiştir.

Slide 10

HEPARİNİN FARMAKODİNAMİĞİ Heparinin antikoagülan etkisi ATIII\'ü (plazma serin proteaz inhibitörü) bağlama ve katalize etmesi ile oluşur. Heparin, ATIII ün lizin içeren kısmına bağlanmakta ve ATIII\'ün trombine olan affinitesini 1000 kattan fazla arttırmaktadır. Oluşan heparin-ATIII kompleksi trombin üzerine inhibitör etki yaparak trombinin pıhtılaşma mekanizmasındaki fonksiyonunun(fibrinojenin fibrine enzimatik dönüşümü) bloke olmasına neden olarak antikoagülan etkinin oluşması sağlanır.

Slide 11

Yan etkileri ise; Kanama Trombositopeni Osteoporoz Cilt nekrozu Hipersensitivite Nadiren heparine bağlı olarak anaflaktik reaksiyon,pulmoner ödem ve yaygın damar içii pıhtılaşma (DIC) gelişmektedir.

Slide 12

Ekstrakorporeal dolaşımda Antikoagülasyon EKD da Iyi bir antikoagülan Etkili olmalı ve kolay verilebilmeli, Etkisi hızlı başlamalı, Önceden etkisi tahmin edilebilmeli, Dozu ayarlanabilmeli, Etki gücünün ölçümü kolay olmalı, Gerektiğinde etkisi sonlandırılabilmeli, Yan etkisi olmamalı.

Slide 13

Bu özelliklerin birçoğuna sahip olan heparin,günümüzde hala EKD uygulamalarında yaygın kullanılan antikoagülan olma özelliğini korumaktadır. EKD sırasındaki heparin doz uygulanmasında heparin dozu ampirik olarak kullanılmaktaydı ve başlangıç dozu olarak heparin 200-400 U/kg ve daha sonra 50-100U/kg dozun 30 dk da bir tekrarlanması şeklindeydi.Ayrıca başlangıç sıvısına 10.000-20.000U heparin ilavesi yapılmakta idi.

Slide 14

Heparinin antikoagülan etkisini ölçmede kullanılan kind test hat kan pıhtılaşma zamanı testi(WBCT) dir. Bu test cap kanın cam tüpün içine konulup 37 ° C de kanın akışkanlığının bozulana kadar,tüpün elle aşağı yukarı çalkalanması şeklinde yapılır.

Slide 15

Testin kullanımını daha uygun robust getirmek amacıyla tüp içine aktivatör ilave edilmiş ve bu şekilde iki test geliştirilmiştir: Activated Clotting Time (ACT)1966 Hattersly tarafından, Blood-Activated Recalcification Time (BART) 1968 de Blakely tarafından tanımlanmıştır.

Slide 16

Günümüzde heparinin etkisini değerlendiren testler 2 gruptur.Bunlardan ilki pıhtılaşma zamanının ölçüldüğü, diğeri ise heparin konsantrasyonunun ölçüldüğü testlerdir. Parsiyel tromboplastin zamanı(PTT) ve Aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı(APTT) birbirlerine benzer olup düşük konsantrasyondaki heparine karşı çok duyarlı olan laboratuar testleridir. TT(Trombin Zamanı)da APTT gibi heparinin düşük konsantrasyonunda duyarlılığı yüksek olan testlerdir.

Slide 17

TT ve APTT nin duyarlı oldukları heparin konsantrasyonu,EKD için kabul edilen konsantrasyon sınırlarının çok altında olduğu için bu iki testin EKD sırasında kullanımı güvenli değildir. Çok değerli bilgiler veren bu testlerin(TT,PTT,APTT)laboratuar ortamında yapılıyor olması,klinikte yaygın kullanımını engelleyen en önemli faktördür.

Slide 18

Activated Clotting Test (ACT): Tam kanın aktivatör(celite ve kaolin) içeren tüpe ilave edilmesi ile yapılır. ACT ölçümü elle veya Hemachron ve Hemotec sistemlerinde olduğu gibi otomatik ölçülür. Hemachron:Bu sistemde tüp içinde aktivatör (celite)ve küçük demir silindirler bulunmakta,bu tüpün içine 2 mm kan ilave edilerek tüp cihaz içine yerleştirilir.içinde bulunan demir silindirlerin dönme hareketi ile çalışır.

Slide 19

Pıhtı olışmadan önce tüp içinde bulunan demir silindirler yalnız tüpün dibinde dönme yaparken,pıhtı oluştuğunda demir silindirler magnetik dedektörlerden uzaklaşmaktave böylece demir silindirlerin dönme hareketi bitmektedir.Dönme hareketinin bitmesi pıhtılaşma zamanının oluştuğunu gösterir. Ordinary ACT değeri 80-120sn dir.

Slide 20

Hemotec:ACT cihazı kaolin içeren iki bölmeli kartuşun her iki bölümüne 0,4 ml kan ilave edilir.Kan ilavesi ile kartuşun ucunda bulunan cylinder yukarı doğru kalkar,sonra pasif olarak düşer.Pıhtı düşme hızını yavaşlatır ve foto-optik bu düşme hızını tespit ederek pıhtılaşma zamanını belirler.

Slide 21

Üç farklı konsantrasyonlarda kaolin içeren Hemotec ACT kartuşları bulunmakta olu,bunların heparine duyarlılıkları da farklılıklar göstererek farklı doz-cevap eğrilerinin oluşmasına neden olmaktadır.Hemotec ve Hemochron ACT ölçüm yönteminin her ikisi de klinik olarak uygulanabilir olduğunu,ancak pediatrik ve hipotermik hastalarda Hemochron ACT sonuçların istatistiksel olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Slide 22

HEPARİN DOZ-CEVAP EĞRİSİ Bull tarafından geliştirilen heparin doz cevap eğrisinin CPB esnasında belirlenerek buna göre heparin yapılmasıyla fix yetersiz antikoagülasyon gelişmesi, sew de aşırı dozda heparin yapılması önlenebilir.

Slide 23

1.Basamak: Hastanın başlangıç ACT si ölçülür ve A noktası olarak işaretlenir.

Slide 24

2.basamak:Hastaya 2 mg/kg heparin verilir ve yaklaşık 3 dk dsonra ölçülen ACT değeri B noktası olarak işaretlenir. 3. basamak:AB doğrusunun uzantısı üzerindeki 480 sn nin karşılığı olan hayali C noktası işaretlenir.

Slide 25

4.Basamak:C noktasının Y eksenindeki karşılığı olan heparin dozu mg/kg cinsinden bulunur.B noktasının karşılığı olan 2mg/kg bundan çıkarılır,C-B farkı belirlenir. 5.Basamak:C-B farkı kadar heparin miktarı tekrar hastaya verilir ve yaklaşık 3 dk sonra ölçülen ACT değeri grafikte D noktası olarak işaretlenir ve AD doğrusu çizilir.AD doğrusu AC doğrusunun cap üstüne denk gelmiyorsa yeni bir E doğrusu çizilir,bundan sonra doz-cevap eğrisi olarak bu kullanılır.

Slide 26

6.Basamak:60 dk sonra ACT değeri ölçülerek doz-cevap eğrisinden hastanın dolaşımındaki heparin miktarı mg/kg cinsinden belirlenir. 7.Basamak:Antikoagülasyonun nötralizasyonu ise 6. basamakta hesaplanan dolaşımdaki heparin dozunun(mg/kg) 1-1.3 ile çarpılması ile elde edilen miktar kadar protamin verilmesi ile sağlanır.Heparin doz cevap eğrisi kullanılırken mutlaka 60dk beklemek gerekmez,istenilen herhangi bir zaman diliminde ACT ölçülerek 6.ve 7. basamaktaki işlemler tekrarlanır.

Slide 27

PIHTILAŞMA ZAMANI ÖLÇÜMÜNE ETKİ EDEN KLİNİK DURUMLAR EKD başlangıç solüsyonunun hasta kanına ilavesinin teorik olarak ACT\'yi arttırabileceği ifade edilir

Recommended
View more...