HEMODIYALIZDE HEPATIT B VE C: TANI VE TEDAVI I IN G NCELLEME .


99 views
Uploaded on:
Description
HEMODİYALİZDE HEPATİT B VE C: TANI VE TEDAVİ İÇİN GÜNCELLEME. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 27 Mart 2009. Plan. Hepatit B Hepatit C Özet. Hepatit B. Genel bilgiler Diyaliz hastalarındaki özellikler Tanı Gizli hepatit Tedavi Takip/Önleme.
Transcripts
Slide 1

HEMODİYALİZDE HEPATİT B VE C: TANI VE TEDAVİ İÇİN GÜNCELLEME Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 27 Mart 2009

Slide 2

Plan Hepatit B Hepatit C Özet

Slide 3

Hepatit B Genel bilgiler Diyaliz hastalarındaki özellikler Tanı Gizli hepatit Tedavi Takip/Önleme

Slide 4

Genel bilgiler Hepatit B virusu (HBV) tüm dünyada akut ve kronik hepatitler, siroz ve hepatoselüler karsinomanın en önemli nedenidir. Infection başlıca parenteral yolla ve infekte serum, semen ve tükrük gibi vücut sıvılarıyla temas sonucunda bulaşır.

Slide 5

Genel bilgiler Serumda HBe antijeninin bulunması çoğunlukla fazla miktarda infection varlığına ve dolayısıyla yüksek bulaşma riskine işaret eder. Bazı hasta grupları HBV infeksiyonu yönünden toplumun diğer kesimlerine göre daha fazla hazard altındadır.

Slide 6

Genel bilgiler Bu yüksek chance gruplarından birisini de hemodiyaliz hastaları oluşturur. Gelişmiş ülkelerde toplumda hepatit B sıklığı % 1\'in altında iken ülkemizde HBV sıklığı % 5-6 civarındadır.

Slide 7

Hemodiyaliz hastalarında Hepatit B sıklığı

Slide 8

Hemodiyaliz-Hepatit B Hemodiyaliz hastalarının yüksek hazard altında olmalarının önemli nedenlerinden birisi yeterli temizlik yapılmayan hemodiyaliz makineleridir. HBV\'nun çevresel yüzeylerde yedi günden uzun süre canlı kalabilmesi bu şekilde dolaylı inokülasyonu kolaylaştırmaktadır.

Slide 9

Hemodiyaliz-Hepatit B Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de HBs yüzey antijeni pozitif hastaların oda ve/veya makinelerinin ayrılması hemodiyaliz hastalarının HBV infeksiyon riskini azaltmıştır. Bunun yanısıra, bu hastalarda sık parenteral enjeksiyon ve zaman kan ürünleri transfüzyonu gerekmesi de infeksiyon riskindeki artışa katkıda bulunmaktadır.

Slide 10

Klinik özellikler HBV infeksiyonunda kuluçka süresi 45-160 gün arasında değişmektedir. Bu dönemin sonunda akut hepatit tablosu ortaya çıkar. Akut hepatit çoğunlukla ikterle birlikte olmakla beraber, anikterik olguların da bulunabildiği ve bu hastalarda kronik infeksiyon gelişmesi riskinin arttığı unutulmamalıdır.

Slide 11

Klinik özellikler Kendiliğinden sınırlı ve iyi seyirli ikterik akut hepatit genellikle dört aydan daha kısa devam eder ve ikterik dönem nadiren dört haftayı aşar. Anikterik olgularda ise hastalığın süresini saptamak oldukça zordur.

Slide 12

Klinik özellikler Akut hepatitte görülen başlıca biyokimyasal değişiklikler AST, ALT ve ikterik olgularda bilirubin düzeylerinde saptanan artıştır. Özellikle ALT 1000-1500 IU/L düzeyine yükselir.

Slide 13

Diyaliz hastalarında klinik özellikler Diyaliz hastalarında akut B infeksiyonunun klinik seyri üremik olmayan gruba göre oldukça farklıdır. Genel olarak klinik bulgular daha siliktir. Sarılık nadirdir. Tek bulgu halsizlik ve serum ALT, AST düzeyinde hafif yükselme olabilir.

Slide 14

Diyaliz hastalarında klinik özellikler Diyaliz hastaları için HBV infeksiyonunun önemi kronikleşme olasılığının yüksek olmasıdır. Akut HBV infeksiyonu geçiren hastaların % 5-10\'unda kronik infeksiyon gelişir iken diyaliz hastalarında kronikleşme oranı % 80\'lere ulaşabilir. Serumda HBs antijeni varlığının altı aydan uzun sürmesi kronik infeksiyonun en önemli bulgusudur.

Slide 15

Tanı Serolojik tanıda en önemli göstergeler HBs antijeni ve IgM yapısında hostile to HBc antikorunun varlığıdır. Daha önce HBs antijeni negatif olan bir hastada HBs antijeninin pozitif solidness gelmesi veya IgM yapısında hostile to HBc varlığında akut hepatit B tanısı genellikle sorunsuz bir şekilde konur.

Slide 16

Tanı Hepatit B yüzey antijeni pozitif bir hastada diğer incelemeler ile hastanın durumu (taşıyıcı, kronik hepatit) anlaşılmaya çalışılır. Hepatit e antijeni ve antikoru ile HBV-DNA bakılarak tanı konur. Hepatit B yüzey antijeni pozitif kişilerde, serum transaminazları ordinary, karaciğer hastalığına ait klinik belirtiler yok, Hepatit e antijeni negatif ve HBV-DNA negatif ise HBs antijeni taşıyıcılığından söz edilir.

Slide 17

Tanı HBs antijeni taşıyıcılarında herhangi bir tedaviye gerek yoktur ve on yılı bulan takiplerde morbidite ve mortalite yönünden herhangi bir artış saptanmamıştır. Hepatit B yüzey antijeni pozitif kişilerde, serum transaminazları yüksek, Hepatit e antijeni pozitif ve HBV-DNA pozitif ise kronik hepatitten bahsedilir. Kronik hepatitin tipini anlamak ve tedaviyi planlamak için karaciğer biyopsisi yapılmalıdır.

Slide 18

Gizli hepatit Son yıllarda üzerinde konuşulan kavramlardan birisi de gizli (mysterious) hepatit B infeksiyonudur. Hepatit B yüzey antijenine karşı antikor (Anti-HBs) oluşmuş bir hastada akut veya kronik bir hepatit B infeksiyonu olmadığını söylemek mümkündür. HBs ve Anti-HBs\'nin ikisinin de negatif olduğu hastalarda gizli hepatit B infeksiyonu olabilir. Bu hastalarda HB center (HBc) antijenine karşı oluşmuş antikora (Anti-HBc) bakılır.

Slide 19

Gizli hepatit Anti-HBc IgM pozitifliği akut-geçirilmekte olan infeksiyonu gösterir. Hostile to HBc IgG pozitifliği ise gizli hepatit B infeksiyonunu gösterebilir, bu hastalarda HBV-DNA bakılması ile gizli hepatit B infeksiyonu tanısı konabilir. Değişik ülkelerde yapılan çalışmalarda diyaliz hastalarında gizli hepatit B sıklığı % 0-58 arasında değişmektedir. Ülkemizde yapılan üç farklı çalışmada gizli hepatit B sıklığı % 3, % 15 ve % 36 olarak bulunmuştur.

Slide 20

Fabrizi, Int J Artif Organs 2008; 31: 386

Slide 21

Gizli hepatit tanımı PCR ile pre-S/S, pre-Core/Core ve X infection bölgelerinde 10 kopye/ml\'ye kadar olan pozitiflik

Slide 22

Delta Hepatit B yüzey antijeni pozitif hastalarda ilaveten Delta hepatit eklenmesi hastalığın şiddetini hızlandırır, arttırır ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir.

Slide 23

Tedavi (akut) Akut hepatitte özel bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Hastanın özellikle semptomatik dönemde istirahate alınması, yağdan fakir ve karbonhidrattan zengin bir diyet uygulanması ve hepatotoksik ilaçlardan, bu arada alkolden kaçınılması yeterlidir. Vitamin, amino asit ve lipotrofik ajanların verilmesi yararsızdır. Akut karaciğer yetmezlik belirtileri gösteren hastalarda ise özel tedavi yaklaşımları gerekir.

Slide 24

Tedavi (kronik) Üremik olmayan hastalarda kronik hepatitte tedavi seçenekleri olmasına rağmen küratif başarı şansı sınırlıdır. Diyaliz hastalarında ise tedavide zorluklar daha fazladır. Ilaç seçenekleri interferon (standart veya pegile), lamivudine, adevofir, entecavir, tenofovirdir ancak diyaliz hastalarında yeni ilaçların kullanımı ile ilgili bilgi sınırlıdır.

Slide 25

Tedavi (kronik) Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Birliği kılavuzu HBV replikasyonunu inhibe etmek amacı ile biyopsi ile gösterilmiş kronik hepatiti olan böbrek nakli adaylarına interferon (IFN α ) ve/veya lamivudine önermektedir.

Slide 26

Tedavi Karaciğer-Böbrek Tx

Slide 27

Takip-Önleme Kronik B hepatiti olan hastalar siroz ve hepatosellüler karsinom yönünden takip edilmelidir. Kronik B hepatitinde kullanılan tüm tedavilerin sınırlı başarı oranı ve yüksek maliyete sahip olması infeksiyondan korunmanın önemini artırmaktadır. Bu nedenle aşılama ihmal edilmemelidir.

Slide 28

Takip-Önleme Diyaliz hastalarında aşı sıklığının ve dozunun fazla olması nedeni ile aşıyı yapacak olan kişiler tereddüt yaşamakta ve bu tereddüt aşı programının aksamasına yol açabilmektedir. Bu nedenle aşıyı yapacak/kontrol edecek hekim/sağlık personelini aşı hakkında bilgilendirmek ve hastaya bir aşı takip kartı vermek yararlı olabilir. Diyaliz hastalarında hepatit B infeksiyonunun kronikleşme ihtimalinin yüksek olması nedeni ile birçok hasta renal transplantasyon şansını kaybetmektedir.

Slide 29

Aşı Hepatit B aşısı çift dozda (ülkemizde bulunan dozlar 20 mikrogram/1 ml\'dir), kas içine yapılmalıdır. Tercih edilen kas deltoid kastır. Aynı gün, peş peşe her iki deltoid kasa 20 mikrogram (toplam 40 mikrogram) aşı yapılır. Aşı 0, 1, 2 ve 6. aylarda yapılır

Slide 30

Aşı Bazı ülkelerde 1 ml\'de 40 mikrogram doz içeren aşı bulunabilir, bu durumda tek deltoid kasa 40 mikrogram aşı yapılabilir. Gluteal kasa yapılan injeksiyon tercih edilmez.

Slide 31

Bağışıklık Hepatit B aşısı ile oluşan maksimum Anti-HBs titresi ile aşının koruyuculuk süresi arasında doğrudan bir ilişki vardır. Hemodiyaliz hastalarında immün sistem baskılandığı için hepatit B aşısı çift dozda yapılmalıdır; yine de çift dozda yapılmasına rağmen aşılama hastaların ancak % 33-92\'sinde koruyucu olabilmektedir. Diyaliz öncesi dönemde yapılan hepatit B aşısının daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar olması nedeni ile hepatit B aşısının diyaliz öncesi dönemde yapılması daha uygundur.

Slide 32

Bağışıklık Koruyucu Anti-HBs titresi 10 U/litre\'dir. Against HBs titresi 10 U/litre\'nin altına inince rapel hepatit B aşısı yapılmalıdır. Against HBs titresi 10 U/litre\'nin altına inince rapel hepatit B aşısı yeniden aşılama (0, 1, 2 ve 6. aylarda 40 mikrogram) şeklinde de olabilir. Hostile to HBs titresine 4 doz aşı bittikten 1-2 ay sonra bakılmalıdır. Aşıya yanıt vermemiş hastalarda yeniden 4 çift doz (0, 1, 2 ve 6. ay) aşı yapılabilir.

Slide 33

Iğne batması Hepatit B aşısı ile yetersiz bağışıklık sağlanmış veya aşılanmamış hemodiyaliz hastalarına kaza ile HBs Ag pozitif kan verilir veya hepatit B virusu içeren materyel hastanın mukozası ile temas eder ise, tek doz hepatit B v

Recommended
View more...