Kronisk diarre .


44 views
Uploaded on:
Description
Kronisk diarre. Anne Birgitte Haaber. Klinikerens opgaver. Kendskab til mulige diaréårsager Kendskab til diagnostiske sandsynligheder God anamneseoptagelse Primær klinisk undersøgelse Hos 1/3 kan diagnosen stilles allerede ved anamneseoptagelse, klinik og sigmoideoskopi .
Transcripts
Slide 1

Kronisk diarre Anne Birgitte Haaber AB Haaber 2010

Slide 2

Klinikerens opgaver Kendskab til mulige diaréårsager Kendskab til diagnostiske sandsynligheder God anamneseoptagelse Primær klinisk undersøgelse Hos 1/3 kan diagnosen stilles allerede ved anamneseoptagelse, klinik og sigmoideoskopi . Stomach muscle Haaber 2010

Slide 3

Hyppigste årsager til diarre, totalt Colon irritabile (45 %) Infektiøst betinget (11%) Kronisk inflammatorisk tarmsygdom (8%) Malabsorption (5%) Laksantia (5%) Diverse inkl. medicin (27%) Bytzer P. et al. Scand. J. Gastroenterol. 1990; 25:572-78 AB Haaber 2010

Slide 4

Diaré Inflammatorisk/blodig diaré disease coli, diverticulitis, colitis ulcerosa mm Vandig diaré medicin, alkohol, laksantiamisbrug thyreotoksikose, diabetes colon irritabile, Mb Crohn malignancy coli mm Laktose og galdesyre-malabsorption, cøliaki, Fedtet diaré malabsorption, cøliaki, tyndtarmsresektioner mm Kronisk pancreatitis AB Haaber 2010

Slide 5

Anamnese Patientens birch, anden etnisk herkomst Natlig – kontinuerlig diarre –obstipation? Vægttab? Mavesmerter? Afføringens udseende Funktionel diarre? Er der "hårde klumper i afføringen?" AB Haaber 2010

Slide 6

Anamnese og risikofaktorer Medicin (NSAID, simvastatin mm) Familiære dispositioner (IBD, cøliaki, disease) Tidligere behandling med antibiotika Oversøiske rejser Tidligere operationer i mave-tarmkanalen Tidligere pancreaslidelse Systemisk lidelse (diabetes, thyrotoxicosis, sclerosis) Alkohol AB Haaber 2010

Slide 7

Primær strategi Den gode anamnese ! Objektiviser vægttabet (Mål fæcesvolumen og fedt more than 3 døgn) Blodprøver (CRP, HgB, creatinin, Natrium, Kalium, egg whites, ferritin,Ca, folat, INR, B12, TSH) "Cøliaki antistoffer": endomysial antistof, transglutaminase, IgA Endoskopi AB Haaber 2010

Slide 8

Sekundær strategi Mistanke om pancreasinsufficiens: Lundh-test Mistanke om galdesyreinduceret diare: SeHCAT-scintigrafi/Questran Mistanke om laxans-misbrug: Fæces-magnesia, urin for laxansmetabolitter Mistanke om bakteriel overvækst: Hydrogen breath-test, dyrkning fra tyndtarmssekret mhp colon-lignende (inkl. anaerob) verdure. Mistanke om kulhydratmalassimilation: Laktosebelastning, Hydrogen breath-test med laktose eller fruktose. Abdominal muscle Haaber 2010

Slide 9

Sekundær strategi Mistanke om ileal dysfunktion, mb.Crohn: Tyndtarmspassage, CT-enteroklyse, evt. kapselendoskopi. MR af tyndtarme. Mistanke om Giardiasis: Tyndtarmsaspirat for giardia lamblia Overvej: HIV, TB, eosinofil enteritis, mesentrialinsufficiens, intestinal lymfom, amyloidose, Whipples sygdom. Stomach muscle Haaber 2010

Slide 10

Malabsorption Definition: Nedsat assimilation af næringsstoffer AB Haaber 2010

Slide 11

Malabsorption inddeling Luminale/præepiteliale Exogen pancreasinsufficiens Manglende galdesyre Bakteriel dekonjugering Obstruktion af galdeveje Defekt galdesyreabsorption Epiteliale Cøliaki Laktosemalabsorption Tropisk sprue Blandet genese Systemisk sygdom (AIDS, lymfom, Diabetes mm) Parasitter (giardia) Tarmresektioner, fistler laktase gluten AB Haaber 2010

Slide 12

Malabsorption – generelle finance: Symptomer: Diaré Vægttab Glossitis stomatit perifer neuropati Tendens til blå mærker Abdominal udspiling Borborygmi Flatulens Abdominalt ubehag ødemer blødning AB Haaber 2010

Slide 13

Parakliniske subsidize Steatoré manglende pancreasenzymer (lipase mm) bakteriel dekonjugering af galdesure salte Epitelial defekt Cobalamin mangel – makrocytær anæmi Bakteriel restricting af inherent variable komplekset Mangl. retention fra terminale ileum/udbredt resection inborn variable mangel Hypoalbuminæmia nedsat proteinsyntese (bakteriel desaminering af aminosyre) intestinelt proteintab AB Haaber 2010

Slide 14

Parakliniske subsidize Jern mangel manglende assimilation (cøliaki, gastrectomi) K-vitamin Manglende ingestion ved steatoré D-vitamin Manglende ingestion ved steatoré Elektrolytforstyrrelser AB Haaber 2010 Anne B. Haaber 2009

Slide 15

Cøliaki Sygdommen kaldes også for gluten-bigotry eller gluten-sensitiv enteropati. Udløsende faktor er gliadin, som er et kornprotein, der er indeholdt i høj koncentration i gluten fra hvedemel, samt i andre kornsorter Proteinet findes ikke i andre fødemidler. Abdominal muscle Haaber 2010

Slide 16

Cøliaki Definition: Kronisk tyndtarmssygdom med Malabsorption Karakteristiske morfologiske ændringer i tyndtarmsslimhinden med vilus atrofi Remission i symptomerne under behandling med glutenfri diæt ofte autoantistoffer mod tarmens egen vævs-transglutaminase. Abdominal muscle Haaber 2010

Slide 17

Cøliaki IgA endomysial antistoffer (EMA) og især IgA transglutaminase (TTG) har en meget høj sensitivitet og specificitet >90% "Highest quality level" er biopsi og serologisk test. NB Op til 10% af patenterne med cøliaki har IgA mangel. Efterhånden sjældent man ser add up to villusatrofi AB Haaber 2010

Slide 18

Hyppighed Lidelsen er hyppig og der er ca. 5000 personer med cøliaki i Danmark. Hyppigheden af lidelsen er noget højere i visse andre vestlige lande, formentlig på grund af et relativt højere indhold af gluten i netop de lande. Tidlig introduktion af gluten i spædbarnskosten kan være medvirkende til udvikling af sygdommen.  AB Haaber 2010

Slide 19

Kliniske manifestationer Klassiske (+ diarre) Atypiske/(noiseless): Extraintestinale symptomer dominerende: Dermatitis herpetiformes, Jernmangel (2,3 – 5%), osteoporose (4,5%), forsinket pubertet, træthed, forhøjede transaminaser, gloom AB Haaber 2010

Slide 20

Kliniske manifestationer Kvinde/mand 3/1 Gennemsnit 11 år forsinkelse i analyze Før år 1981 havde 91% diarre, i år 2000 har 37% diarre. Make a big appearance 40-60 år For kvinder: > 70% ordinary BMI, < 15% undervægtige 5% af pt. med colon irritabile har cøliaki 2,5% har perifer neuropati AB Haaber 2010

Slide 21

Behandling DIÆTIST Glutenfri diæt Evt. Laktosefri kost til fuld reduction er indtrådt Evt. peroral jerntilskud til fuld abatement Evt. B12 injektion til fuld abatement Kalktilskud med D vitaminmm (osteoporose) 5 % har en behandlingsrefraktær cøliaki AB Haaber 2010

Slide 22

Prognosen vedr. malabsorption er afhængig af: Graden af malabsorption. Fra lette tilfælde til svær vantrivsel med anæmi, ødemer, osteoporose mm. Årsagen. Bedst for laktosemalabsorption og dårligst for kr. pancreatitis og tarmreseksioner. Patofysiologien er således overordentlig forskellig. Stomach muscle Haaber 2010

Slide 23

HUSK: Hyppigst årsag til diarre er colon irritabile (45%) AB Haaber 2010

Slide 24

AB Haaber 2010

Slide 25

AB Haaber 2010

Slide 26

Diagnostisk strategi Ingen test er diagnostisk for colon irritabile. Minimer og specifer undersøgelserne for at udelukke anden sygdom 50 - 75% bedres efter 4-6 mdr. half har stadig symptomer efter 1 år 5% er inkurable AB Haaber 2010

Slide 27

Prognose AB Haaber 2010

Slide 28

Ætiologi og patogenese til colon irritabile ?? Manometriundersøgelse er modstridende Abnorm nociception i colon med lavere smertetærskel ved dilatation af tarmene? Hurtigere transittid? Psykisk push? Stomach muscle Haaber 2010

Slide 29

Behandling af colon irritabile Livsstilssamtale "Diæt" Fiber fx "HUSK" Pharmakologisk behandling Psykisk behandling AB Haaber 2010

Slide 30

Pharmakologisk behandling Spasmolytika fx duspatalin Stoppende midler laksantia Cholestyramin Antidepressiva Peristaltikfremmende midler fx Domperidon Placeboeffekten er stor 50 – 75% i kontrollerede undersøgelser AB Haaber 2010

Slide 31

5-HT 3 foe (Alosetron) nedsat instinctive smerte forlænger colon transittid nedsat sekretion = effekt på diaré og smerter 5-HT 4 agonist (Tegaserod) øger peristaltik stimulerer motilitet = effekt på obstipation (10-14% over placeboeffekt) og smerter Behandlingsstrategi eksperimentelle AB Haaber 2010

Slide 32

Differential diagnoser lactose-malabsorption collagen-/lymfocytær colitis bakteriel overvækst Cøliaki Medicin for anden lidelse (antibiotika/ACE-hæmmere/PPI/statiner) Mb Crohn atypisk forløb AB Haaber 2010

Slide 33

Laktosemalabsorption Kongenit – sjælden Primær erhvervet – fald i laktaseaktiviteten Sekundær erhvervet – komplikation til fx cøliaki AB Haaber 2010

Slide 34

Patofysiologi Disakkarider spaltes af enzymer fx laktase til monosakkarider Ved laktase mangel vil disakkariderne forblive i tarmlumen og medføre osmotisk diare. Stomach muscle Haaber 2010

Slide 35

Incidens På verdensplan udvikler 75% af voksne laktasemangel gradvis i 10-20 års alderen < 20% hos nordeuropæere 100% hos kinesere 75-80% hos afrikanere AB Haaber 2010

Slide 36

Mikroskopisk colitis Lymfocytær – kollagen colitis Rammer især midaldrende kvinder Store fæcesvolumina Pt. føler sig ofte oppustede med lette mavesmerter. Der kan være et mindre vægttab Biokemien er ofte ordinary. Relativt god almen tilstand AB Haaber 2010

Slide 37

Mikroskopisk colitis Makroskopisk typical slimhinde ved koloskopi Biopsier stiller diagnosen. Derfor altid biopsier hos en quiet med kronisk diarre. Behandles med budesonid i korte perioder og andre antistoppende midler Ofte associeret til andre lidelser Stor recidiv tildens. Stomach muscle Haaber 2010

Slide 38

Strategisk udredning Er der diare? Grundig anamnese inkl. medicin Er der tegn på malabsorption ? Ved koloskopi og diarre – altid biopsier fx 6 stk Ved gastroskopi og diarre – altid duodenalbiopsi AB Haaber 2010

Slide 39

Strategisk udredning En mediciners screeningsprøver: Hbg, cobalamin, ferritin, egg whites, creatinin, natrium, kalium, CRP, TSH, D-vitamin Evt. cøliaki antistoffer AB Haaber 2010

Recommended
View more...