L confirmation based prescription nell approccio farmacologico del dolore postoperatorio .


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L’evidence-based medicine nell’approccio farmacologico del dolore postoperatorio. Maria Grazia Allegretti S.C. di Farmacia ospedaliera Ospedale di Trento APSS. introduzione. il dolore postoperatorio è un sintomo atteso per ogni persona che si sottopone ad un intervento chirurgico
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L\'evidence-based prescription nell\'approccio farmacologico del dolore postoperatorio Maria Grazia Allegretti S.C. di Farmacia ospedaliera Ospedale di Trento APSS

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introduzione il dolore postoperatorio è un sintomo atteso per ogni persona che si sottopone advertisement un intervento chirurgico numerose pubblicazioni scientifiche mettono in evidenza che la gestione del dolore postoperatorio è ancora subottimale il trattamento del dolore postoperatorio migliora l\'outcome del paziente Comitato Ospedale senza dolore

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terapia farmacologica analgesici non oppiacei analgesici oppiacei anestetici locali adiuvanti Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici non oppiacei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) gruppo eterogeneo di farmaci con un meccanismo d\'azione comune inibizione del metabolismo dell\'acido arachidonico che porta alla sintesi delle prostaglandine che sono responsabili della sensibilizzazione dei nocicettori delle fiber nervose del dolore agli stimoli meccanici e ai mediatori chimici del dolore (promotion es. bradichinina, istamina, sostanza P) Comitato Ospedale senza dolore

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FANS farmacocinetica possiedono caratteristiche farmacocinetiche simili : facilmente e rapidamente assorbiti dopo somministrazione orale e hanno un\'alta biodisponibilità elevato (>90%) legame con le proteine plasmatiche vengono metabolizzati a livello epatico vengono eliminati prevalentemente a livello renale Comitato Ospedale senza dolore

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FANS effetti collaterali gastropatia Per inibizione della sintesi di prostaglandine broncospasmo In soggetti asmatici insufficienza renale acuta Per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica antiaggregazione piastrinica Allungamento dei tempi di sanguinamento prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro Comitato Ospedale senza dolore

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FANS effetti collaterali gastropatia – sanguinamento - ulcera per inibizione della sintesi di prostaglandine broncospasmo in soggetti asmatici insufficienza renale acuta per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica antiaggregazione piastrinica allungamento dei tempi di sanguinamento prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro Comitato Ospedale senza dolore

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FANS effetti collaterali la revisione del profilo di sicurezza dell\'intera classe degli inibitori selettivi della COX-2 che ha confermato l\'aumento del rischio cardiovascolare hanno sollevato preoccupazioni anche sui FANS non selettivi. perchè? anche i FANS non selettivi possono avere un certo grado di selettività nei cfr dell\'isoforma 2 della cicloossigenasi e quindi avere un potenziale effetto protrombotico Sono controindicati nello scompenso cardiaco grave e comunque utilizzati con cautela in pz con insufficienza cardiaca, ipertensione e ritenzione di liquidi (effetti mama carico del rene dosage dipendente) effetti gastrointestinali reazioni cutanee anche gravi (dermatiti esfoliative, sindrome di Steven-Johnson) NB PAZIENTI ANZIANI MINIMA DOSE EFFICACE PER IL MINOR TEMPO POSSIBILE EMEA, official statement (CHMP), 17 ottobre 2005 Comitato Ospedale senza dolore

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FANS ketoprofene strutturalmente comparison all\' ibuprofene mama è gravato da maggiori effetti collaterali diclofenac paracetamolo a differenza degli altri FANS ha una spiccata attività per le sole cicloossigenasi presenti nel SNC e SNP , il che giustifica un effetto analgesico disgiunto dall\'effetto antiinfiammatorio. ha un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli altri FANS Comitato Ospedale senza dolore

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FANS Ketorolac la forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine ( max 2 giorni ) del dolore acuto postoperatorio di grado moderato-severo (l\'uso ev è riservato solo agli ospedali e case di cura) La formulazione orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine ( max 5 giorni ) del dolore postoperatorio di grado moderato Dear specialist letter, Ministero della salute, 2002 Comitato Ospedale senza dolore

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FANS interazioni antiaggreganti piastrinici > del rischio di sanguinamento con clopidogrel e ticlopidina anticoagulanti > > aumento dell\'effetto anticoagulante metotressato < riduzione dell\'eliminazione corticosteroidi > del rischio di episodi emorragici a livello gastrointestinale e formazione di ulcere diuretici > del rischio di nefrotossicità dei FANS, in particolare ketorolac antagonizza l\'effetto diuretico Comitato Ospedale senza dolore

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FANS interazioni glicosidi cardiaci I FANS possono esacerbare uno scompenso cardiaco e > le concentrazioni cardiache di glicosidi cardiaci litio < dell\'eliminazione (rischio di tossicità) miorilassanti ibuprofene e forse altri fans < l\'eliminazione di baclofene tacrolimus ibuprofene e forse altri fans > del rischio di nefrotossicità vasodilatatori > del rischio di sanguinamento associato a ketorolac (evitare l\'uso concomitante) e possibilità con altri FANS Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei il nome oppiacei deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero ) oppiacei naturali: morfina, codeina oppiacei di sintesi: metadone, petidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil è la più importante e la più efficace famiglia di antidolorifici Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei meccanismo d\'azione 1973-75 scoperta peptidi endogeni (oppioidi) endorfine, dinorfine, encefaline Esplicano la loro azione antalgica legandosi a recettori che sono distinti nelle seguenti categorie µ, k,  e  localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale Vengono suddivisi in: - agonisti morfina, codeina, metadone, ossicodone - agonisti parziali buprenorfina - antagonisti naloxone Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei effetti collaterali Depressione respiratoria Inibizione del centro del respiro bulbo-pontino (mediato dai recettori  ) Sedazione Legata advertisement azione diretta sul SNC Miosi E\' mediato dai recettori  e  presenti nel nucleo del nervo oculomotore (importante per riconoscere la depressione respiratoria da overdose di oppiacei) Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei effetti collaterali Nausea – vomito Per attivazione del centro del vomito a livello bulbare. Prurito e orticaria Incidenza del 10-38%, generalizzato o localizzato al tronco, gambe, naso (legato alla liberazione di istamina dai mastociti nel sito d\'iniezione) Stipsi Per aumento del tono muscolare del duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dell\'intestino behavior e del normale riflesso della defecazione. Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei effetti collaterali Tolleranza Si sviluppa molto rapidamente per l\'effetto analgesico e la depressione respiratoria, meno per l\'effetto costipante. Dipendenza fisica Una persona dipendente da un oppioide risponde all\'interruzione della somministrazione dell\'oppioide con una sindrome di astinenza caratteristica. Dipendenza psichica Necessità di assumere il farmaco per mantenere uno stato di benessere l\'uso terapeutico di oppiacei raramente porta promotion abuso o dipendenza psichica le dosi degli analgesici oppiacei possono richiedere aggiustamenti individualizzati secondo il grado di absense of pain e gli effetti indesiderati e la risposta del singolo paziente Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei farmacocinetica morfina onset dopo somministrazione: sottocutanea  15-30 min epidurale  15-60 min intratecale  15-60 min intramuscolare  30-60 min orale  variabile l\' effetto di una determinata measurements è minore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione parenterale a causa di un apprezzabile, mama variabile, metabolismo di primo passaggio nel fegato (aggiustamento della dosage per paziente) durata dell\'effetto dopo singola somministrazione: sottocutanea, intramuscolare  4-7 mineral intratecale  fino a 24 metal epidurale  fino a 24 metal orale  variabile Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei farmacocinetica morfina legame con le proteine plasmatiche 20 –36% eliminazione 90% (metaboliti e farmaco non metabolizzato) entro le 24 h dopo la somministrazione Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei farmacocinetica fentanyl onset dopo somministrazione: endovenosa  immediato transdermica  12-24 h durata dell\'effetto dopo somministrazione: endovenosa  30-60 min transdermica  72 h absense of pain intraoperatoria Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei farmacocinetica metadone onset e durata dell\'effetto dopo somministrazione im o sc: ~ morfina legame con le proteine plasmatiche : 70-88% lenta eliminazione per riassorbimento a livello renale RISCHIO DI ACCUMULO !!! Comitato Ospedale senza dolore

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analgesici oppiacei interazioni ansiolitici e antidepressivi > dell\'effetto sedativo antiaritmici rallentamento dell\'assorbimento di mexiletina antibatterici < delle concentrazioni di ciprofloxacina (va evitata la premedicazione con analgesici oppioidi quando viene utilizzata come profilassi chirurgica) metoclopramide e domperidone antagonismo degli effetti a livello g

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