La Gestione del Rischio Clinico .


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Corso Facilitatori per la Gestione del Rischio Clinico Distretto di Donoratico 25 novembre 2008. La Gestione del Rischio Clinico. “TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE…”. da Devoto-Oli “il dizionario della lingua italiana”…. Gestione : esercizio di una funzione di controllo o di guida
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Corso Facilitatori per la Gestione del Rischio Clinico Distretto di Donoratico 25 novembre 2008 La Gestione del Rischio Clinico "TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE… "

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da Devoto-Oli "il dizionario della lingua italiana"… Gestione : esercizio di una funzione di controllo o di guida Rischio : eventualità di subire un danno (più incerto di quello implicito in pericolo ) Danno : 1. diminuzione, più o meno grave ed evidente, di efficienza o di consistenza, di prestigio o di valore, dovuta a cause fortuite o volontarie 2. in medicina, termine genericamente usato per lesione, disfunzione, alterazione Contenzioso : complesso di organi e procedimenti relativi promotion un tipo di centroversie tra il cittadino e lo stato, tra stato e stato, o tra un privato e un\'impresa relativamente a compensazioni o risarcimenti

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Da Wikipedia: Primum non nocere è una locuzione latina che significa "per prima cosa, non nuocere"… ciò significa che, nella scelta di una terapia, bisogna innanzitutto non arrecare danno al paziente e per questo, tra i trattamenti possibili, va sempre privilegiato quello che ha meno controindicazioni.

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Secondo la definizione information dalla NPSA un incidente per la sicurezza del paziente(PSI) è rappresentato da: " ogni evento negativo non intenzionale e non prevedibile che possa condurre o che abbia condotto advertisement un danno a carico di uno o più pazienti nel corso della erogazione di cure a carico del Servizio Sanitario Britannico " Come si può vedere, questa definizione esclude i casi in cui il danno è una conseguenza prevedibile del trattamento (es. prima reazione allergica promotion un farmaco).

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La rilevanza del problema "sicurezza del paziente"… in questi ultimi anni l\'attenzione agli errori ed incidenti in ambito clinico - assistenziale è aumentata per diversi motivi: L\'aumentato rilievo da parte della letteratura scientifica – "to fail is human" I.O.M. 1999 L\'aumentato rilievo da parte dei broad communications La cosiddetta crisi delle assicurazioni: premi assicurativi alle stelle per le Aziende Sanitarie, abbandono del mercato da parte degli assicuratori, atteggiamento difensivo dei clinici e delle organizzazioni sanitarie

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I "numeri" del problema… Dalle informazioni riportate in letteratura si può supporre che nei servizi sanitari dei paesi industrializzati si verifichino around 3-15 eventi avversi ogni 100 ricoveri… "TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE… "

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Le cause del problema… Dipendono dal fatto che le cure vengono progettate, proposte ed offerte da sistemi organizzativi complessi (le Aziende Sanitarie) che si relazionano con i pazienti , spesso impediti dalla malattia o comunque parzialmente informati, attraverso delle PERSONE , tendenzialmente competenti e in buona fede, mama FALLIBILI. Da R. Cinotti "Rischio e sicurezza in sanità. Il perché di un convegno"

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Lo psicologo inglese James Reason uno dei maggiori esperti mondiali di analisi del fattore umano negli incidenti Il fenomeno "incidente" o "evento avverso" è prodotto dalla concomitanza di errore umano e fallimento di sistema

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James Reason… L\'errore umano è ineliminabile. I sistemi complessi sono dotati di "barriere" (strutturali tecnologiche, regularizing, organizzative) che teoricamente sono in grado di contrapporsi all\'errore umano. Fattori latenti Errore attivo

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I due diversi tipi di errore: Errori attivi Condizioni "latenti" Le condizioni latenti non sono altro che errori attivi avvenuti in precedenza …

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ERRORI ATTIVI Cose che sfuggono, Errori dovuti promotion insufficiente competenza o esperienza, Violazioni delle methodology … Sbadataggini Mancanze

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CONDIZIONI LATENTI urgenza, insufficienza di personale, inadeguatezza della strumentazione/equipaggiamento, inattuabilità delle technique, difetti di progettazione/costruzione degli ambienti di lavoro o delle apparecchiature…

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Modelli e sistemi di gestione dell\'errore, impostazione "filosofica"… approccio "personale" "le cattive azioni sono commesse da individui cattivi" o teoria delle "mele marce" approccio "sistemico" "Non possiamo cambiare la natura umana mama possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri umani lavorano" . il problema non è "chi" ha sbagliato mama "come" e "perché" le difese hanno fallito.

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PRO Molto più "soddisfacente" dal punto di vista emotivo CONTRO Concentrare l\'attenzione sull\'errore del singolo fa perdere di vista il contesto ed ostacola lo sviluppo di sistemi sanitari più sicuri Valutazione dell\'approccio personale:

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Imparare dall\'errore??? Ovvero: perché l\'errore è considerato "prezioso"… ?

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1 Una ricerca condotta da Heinrich negli anni \'40 nell\'industria dimostro\' che per ogni incidente che causava un danno grave vi period un gran numero di incidenti con conseguenze lievi ed un enorme numero di close misses 29 300 Il danno rappresenta la punta dell\'iceberg rispetto advertisement eventi molto più numerosi, privi o semi di conseguenze…

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Evento avverso ed evento sentinella EVENTO AVVERSO : definizione classica " Un danno causato dalla gestione clinica (piuttosto che dalla malattia) misurabile in ends di prolungamento della degenza o della disabilità al momento della dimissione"

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Evento sentinella Sono definiti "eventi sentinella" quegli eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio sanitario

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Lista eventi sentinella Procedura in paziente sbagliato Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Suicidio in paziente ricoverato Strumento o altro materiale lasciato all\'interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori methodology Reazione trasfusionale conseguente promotion incompatibilità ABO Decesso, trance like state o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all\'uso di farmaci Decesso materno o grave malattia correlata al travaglio e/o parto Abuso su paziente ricoverato Mortalità in neonato di perso superiore a >250g entro 48 mineral dalla nascita Ogni altro evento che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

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GESTIONE EVENTI SENTINELLA Protocollo "eventi sentinella" individuati dal ministero della salute Procedura regionale per la gestione degli eventi sentinella (delibera 1387 del 22/12/2004 e 6604 del 22/11/2005)

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ITER DELLA GESTIONE DELL\'"EVENTO AVVERSO" Compilazione della "scheda di segnalazione" da parte dell\'operatore che rileva l\'errore (può essere anche un autosegnalazione) Consegna della "scheda " al proprio "facilittatore" Compilazione da parte del Facilitatore dellla "scheda di analisi" (la compilazione avviene insieme al segnalatore. La ricostruzione di tutto il processo insieme a tutte le parti interessate)

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ITER DELLA GESTIONE DELL\'"EVENTO AVVERSO" La segnalazione può essere: Archiviata . Questo avviene quando viene immediatamente messo in atto un \'azione correttiva. M e M (Mortality e morbility). Viene indetta riunione di reparto con revisione di method. Deve essere redatto un documento e raccolte le firme dei partecipanti Audit Clinico. Incontro con tutte le parti interessate. L\'incontro viene organizzato dal facilitatore insieme al Direttore U.O..

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Scheda di analisi

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La "Rete" a livello Aziendale

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La "Rete" a livello di Presidio

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La "Rete" a livello di Struttura

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Gli Strumenti… La scheda di segnalazione Scheda di analisi La Mortality & Morbidity Review L\'audit clinico

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M&M: definizione " La rassegna di mortalità e morbilità è un\'iniziativa periodica, a cadenza almeno mensile, che si svolge a livello di struttura semplice o complessa, dove si discutono casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbilità . Essa si definisce come un\'iniziativa a carattere formale che non comporta la stesura di alcun documento conclusivo, mama solo la registrazione dei partecipanti, ovvero è da considerarsi come una discussione sui casi preparata accuratamente da un collega che si fa carico di raccogliere le informazioni necessarie e la letteratura di riferimento. Si configura come un\'iniziativa di formazione continua orizzontale e pragmatica, in cui il personale si confronta sugli aspetti clinici e gestionali dei casi in esame"

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M&M: caratteristiche Incontri di rivisitazione dei casi maggiormente critici Interdisciplinare e da svolgersi a livello di unità operativa Attività di formazione permanente orientata al miglioramento della pratica clinica La cultura no accuse è una premessa L\'unico documento prodotto è la raccolta firma dei partecipanti

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M&M: Principi generali La conferenza deve facilitare la discussione Il tipo di errore presentato deve consentire a tutti di incrementare la loro preparazione Non devono essere scelti casi con errori grossolani Tutti devono assert chiaro come sono selezionati i casi La scelta di casi recenti sottolinea l\'importanza della individuazione degli errori La conferenza deve avere un moderatore che facilita la discussione

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M&M: come si svolge Il facilitatore seleziona uno o più casi per la discussione tra quelli segnalati Il facilitatore e chi ha segnalato il caso preparano una pres

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