Lucas Emanuel de Lima Azevedo Larissa Macedo de Camargo Marianna Costa Pereira Coordena o: Paulo Margotto ESCS Intern .


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Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93% são aceitáveis?. Lucas Emanuel de Lima Azevedo Larissa Macedo de Camargo Marianna Costa Pereira Coordenação: Paulo Margotto
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Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93% são aceitáveis? Lucas Emanuel de Lima Azevedo Larissa Macedo de Camargo Marianna Costa Pereira Coordenação: Paulo Margotto ESCS – Internato Pediatria 2008 www.paulomargotto.com.br 17/6/2008

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Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93 são aceitáveis? (Beat Oxygen Saturation Levels and Arterial Oxygen Tension Values in Newborns Receiving Oxygen Therapy in the Neonatal Intensive Care Unit: Is 85% to 93% an Acceptable Range?) Armando Castillo, MDa, Augusto Sola, MDb, Hernando Baquero, MDc, Freddy Neira, MDc, Ramiro Alvis, MDc, Richard Deulofeut, MD, MPHd and Ann Critz, MDa a Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia b Mid-Atlantic Neonatology Associates and Atlantic Neonatal Research Institute, Morristown Memorial Hospital, Morristown, New Jersey c Department of Pediatrics, University of the North, Barranquilla, Colombia d Pediatrix Medical Group, Neonatology, Dallas, Texas Pediatrics 2008;121:882-889

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Introdução Monitorização da saturação de oxigênio (SpO2) tem sido realizada no mundo desde os anos 80; SpO2 é considerada o 5º sinal crucial; O conhecimento dos profissionais de saúde que trabalham em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTINs) sobre oxigenação de recém-nascidos (RN) é insuficiente: é estimado que mais de 75% dos neonatologistas apresentam conhecimento inadequado;

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Introdução Variáveis desconhecidas por alguns profissionais de saúde: Curva de dissociação de oxihemoglobina; Concentração de hemoglobina fetal; Efeito Bohr; Conceitos de pressão parcial de um gás para atingir saturação de half (P50); Equação do gás alveolar;

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Introdução A SpO2 ordinary em RN saudáveis em ar ambiente é > 93% e varia de acordo com an idade pós-natal; Atualmente não se sabe os níveis ótimos de SpO2 para RN que recebem oxigenioterapia, sendo que estes valores variam entre diferentes centros e entre crianças; Em algumas UTINs, an administração de O2 tem como objetivo manter valores de SpO2 iguais às de RN saudáveis em ar ambiente, mas isto pode conduzir a períodos de hiperoxemia; Não se sabe também o valor typical para PaO2; com base no P50, saturação e conteúdo de O2, acredita-se que uma PaO2 > 40mmHg seja adequada às necessidades tissulares durante a vida neonatal;

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Introdução Publicações anteriores: Academia Americana de Pediatria: sugere que valores de pressão parcial de oxigênio (PaO2) acima de 80-90mmHg pode ser considerado hiperoxemia, mas estes valores não tem base científica; Reynolds e Yu: sugeriram valores de limite substandard e unrivaled para SpO2, 85 e 90% respectivamente, para RN com angústia respiratória aguda, mas tais valores não foram validados; Outros estudos: sugeriram que fosse evitado níveis de SpO2 > 95% para RN pré termo em uso de O2 suplementar;

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Introdução Publicações anteriores: Estudo de 2003: mostrou que a monitorização da SpO2, a fim de evitar níveis entre 95% e 100% e grandes flutuações nestes valores, period associada com menores taxas de morbidade em crianças < 1500g; Saugstad: informou que valores baixos de SpO2 na primeira semana de vida de pré-termos podem evitar complicações, além de melhorar o crescimento; Estudo em 2006: mostrou que menores níveis de SpO2 estão associados a melhor prognóstico para RN muito baixo peso; Estudo recente: valores baixos de SpO2 diminuem a severidade de retinopatia da prematuridade;

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Introdução Objetivo: Definir a relação entre PaO2 e SpO2 durante a prática clínica em UTINs; Hipóteses (válidas para prática em UTINs): A SpO2 entre 85% e 93% não pode estar associada com níveis de PaO2 < 40mmHg; SpO2 entre 94% e 100% seria um risco, e poderia causar push oxidativo em crianças com oxigenioterapia;

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Métodos Trabalho prospectivo, não intervencionista, comparando leituras de SpO2 não invasiva e valores de PaO2 obtidos de amostras arteriais de neonatos em 7 UTINs (5 nos Estados Unidos e 2 na Colômbia – todas situadas ao nível do deface), entre julho de 2005 e novembro de 2006; Aprovado pelos comitês de ética da "Emory University" e "College of the North"; Não houve exigências quanto a consentimento livre e esclarecido porque não ocorreu nenhuma mudança nas condutas, nenhuma amostra sanguínea adicional foi obtida, e os participantes não eram identificados;

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Métodos Amostras arteriais: Foram obtidas, conforme indicado por neonatologistas, através de cateteres arteriais previamente inseridos para manejo clínico; Somente de crianças sem rápida deterioração;

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Métodos Monitorização da SpO2: Os sensores de monitorização deveriam estar no mesmo território dos cateteres arteriais; As leituras dos monitores foram realizadas com precisão por um dos investigadores que estava presente durante a coleta de sangue blood vessel; A leitura time feita somente se a SpO2 permanecesse estável durante 60s risks e depois da coleta da amostra de sangue, sendo aceitável uma variação da mesma de apenas 1%;

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Métodos O seguimento foi feito comparando a SpO2 com a respectiva PaO2 da amostra coletada; Cada participante do estudo deveria ter no mínimo uma comparação entre PaO2/SpO2, e não poderia haver mais que 10 por indivíduo; As SpO2 e PaO2 eram mensuradas nos próprios aparelhos de cada UTIN;

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Métodos O estudo inclui from the earlier 100 crianças, com um máximo de 1000 amostras comparativas; Para análise e comparação foi selecionado: PaO2 40mmHg: valor baixo; PaO2 80mmHg: valor alto; Estas escolhas foram baseadas no P50, saturação e conteúdo de O2;

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Métodos Critérios de exclusão: Anomalias maiores; Mudanças clínicas agudas; Mudanças da SpO2 >1% durante a coleta de sangue blood vessel; OBS: confirmação ecocardiográfica de ducto arterioso patente não time critério de exclusão;

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Métodos Dados demográficos: Idade gestacional; Peso ao nascimento; Gênero; Diagnóstico; Idade pós natal na ocasião do estudo; Os dados discretos foram resumidos em proporções e freqüências; e os dados contínuos em médias, medianas, desvios padrões e alvos;

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Métodos Feitos gráficos para PaO2 e SpO2, calculando as relações lineares e curvilíneas entre eles; Significância estatística com P< 0,05; Análise estatística usando Windows SPSS13.0;

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Resultados 976 amostras SpO2/PaO2 dos 122 participantes An Idade Gestacional foi de 29.2± 5.2 s Peso pós-natal 1338 ±871,5g A mediana de idade pós-natal no momento da coleta foi de 3 dias (1–38 dias) A localização do cateter blood vessel foi pós-ductal para 88,2% das amostras A mediana FIO2 no momento da colheita foi 0,34 (intervalo: 0,21 – 1,0) 41% dos casos FIO2 0,25 - 0,40 14% dos casos FIO2 > 0,70.

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Resultados 976 amostras 18% (176 amostras) RN respiração ao ar ambiente (FIO2: 0,21) 82% (800 amostras) RN recebendo oxigenoterapia O número médio de amostras por caso foi de 8±2,9, mediana de 9 por criança Número médio de amostras por centro 141 Número médio de indivíduos por centro 15

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Resultados SpO2 < 85% 56 amostras (PaO2 = 43,5 mmHg) SpO2 85% a 93% 390 amostras (PaO2 = 58,5 mmHg) SpO2 > 93% 530 amostras (PaO2 = 94 mmHg) Obs.: p< 0,001, significância estatística entre PaO2

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Resultados Obs.: 3 bebês pO2 valores < 85% suplemento de oxigênio

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Resultados SpO2 85-93%, média, mediana PaO2, proporção >80 mmHg significância estatística

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Resultados SpO2 85% a 93% média PaO2 58.3±14.2 mmHg e mediana 57 mmHg PaO2 entre 40 e 80mmHg em 86% das amostras SpO2 > 93% média PaO2 68.8±15.9 mmHg e mediana 66 mm Hg

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Resultados SpO2 entre 85% e 93% PaO2 40 – 80 mmHg - 86,8% PaO2 > 80 mmHg - 4,6% PaO2 < 40 mmHg - 8,6% SpO2 > 93% PaO2 > 80mmHg - 59,5% PaO2 40-80 mmHg - 40% p<0,001, comparando-se as amostras SpO2

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Resultados

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DISCUSSÃO

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Discussão Primeira estudo neonatal, multicêntrico, prospectivo da relação entre PaO2 e SpO2, utilizando diferentes monitores a nível do deface. SpO 2 entre 85% e 93% estão raramente associados com PaO 2 < 40mmHg; Este intervalo esta muito menos freqüente associado a PaO 2 < 80 mmHg que o intervalo entre 94% a 100%;

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Discussão Poucos estudos comparam a relação entre SpO 2 e PaO 2 e o objetivo destes time relacionar a SpO 2 com hiperoxemia. Sugerem o limite prevalent de SpO 2 ser 94% ou 95%; De 325 amostras de obtidas de infantes com SpO 2 entre 85% e 93%: 86,8% o valor da PaO 2 estava entre 40 e 80 mmHg; 4,6% PaO 2 > 80mmHg; 28 (8,6%) PaO 2 < 40 mmHg; 82% SpO 2 entre 85% a 90%; Reavaliados e todos apresentaram PaO 2 maior que 40mmH após aumento discreto na FiO 2 .

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Discussão Quando SpO 2 > 93% valores maiores PaO 2 > 80 mmHg ocorreram em aproximadamente 60% dos pacientes em oxigenioterapia*; 29 (16,5%) amostras de pacientes em ar ambiente tiveram PaO 2 > 80mmHg, sendo que 25 destas apresentavam SpO 2 > 93%. *PaO 2 pode ocorrer em infantes que estão em ar ambiente, geralmente quando há redução na pressão alveolar de CO2, aumento da pressão alveolar de oxigênio, e existe adequado fluxo sanguíneo pulmonar e mínimo shunt extrapulmonar e intrapulmonar.

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Pontos strengths do estudo: Multicêntrico; Prospectivo; Pontos fracos do estudo: N

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