NEUMON An ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .


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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Dra. Renata Báez Saldaña Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DEFINICIÓN
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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dra. Renata Báez Saldaña Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEFINICIÓN Es la infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del doctor\'s facility. Distribución anatómica Neumonía intersticial Afección de intersticio pulmonar Bronconeumonía Vías aéreas y compromiso de los alvéolos que de ellas dependen

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Cuadro Clínico Tos (con o sin expectoración) Taquipnea Dolor torácico Fiebre Cianosis Ataque al estado general Taquicardia Puede haber compromiso en otros órganos

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ETIOLOGÍA Causan el 85% de los casos de NAC Streptococcus pneumoniae Sensible o resistente penicilina Haemophilus influenzae Sensible o resistente an ampicilina Moraxella catarrhalis Todas las cepas child resistentes a penicilina Causan el 15% de los casos de NAC M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella Burk A. Cunha Med Clin North Am 2001; 85:43-77

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ETIOLOGÍA Bacterias patógenas raras Klebsiella pneumoniae (prácticamente solo en alcohólicos Staphylococcus aureus (complicación de neumonía o infecciones por flu) Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis quística) Otros organismos es raro ( Acinetobacter )

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ETIOLOGÍA Microorganismos atípicos Los síntomas no performance se confinan a los pulmones Generalmente roughage manifestaciones extrapulmonares Son infecciones sistémicas que tienen un componente pulmonar

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Estudios de Diagnóstico En el paciente ambulatorio Radiografía de tórax Los estudios de laboratorio y microbiología child opcionales En el paciente hospitalizado Radiografía de tórax en proyección posteroanterior y sidelong Gram y cultivo de expectoración Dos hemocultivos de sitios diferentes de venopunción risks de iniciar el tratamiento. Biometría hemática completa con diferencial, creatinina sérica, nitrógeno de la urea, glucosa, electrolitos y perfil hepático, gasses arteriales

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ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax Útil para distinguir neumonía de otras patologías Etiología específica (tuberculosis, absceso) Evaluar la gravedad del caso NEJM 1995;333:1618-24

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RAZONES PARA DETERMINAR DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Estudios de microbiología, utilidad Permite seleccionar el antibiótico específico Previene el abuso de antibióticos Limita la posibilidad de generar resistencia Permite identificar patógenos de importancia epidemiológica Legionella sp, Streptococcus pneumoniae penicilino resistentes , Staphylococcus aureus y hantavirus

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RAZONES PARA DETERMINAR DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Estudios de microbiología, utilidad Facilita el cambio de la vía parenteral a la oral (en casos hospitalizados) Permite seleccionar el antibiótico de menor costo Evitar efectos indeseables Resultado negativo puede sugerir etiología atípica. S. aureus o bacilos Gram negativos (evidenciar que no están presentes). Clin Infect Dis 1998;26:811-838

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Diagnóstico Etiológico Aislamiento e identificación de los microorganismos en muestras biológicas Expectoración Sangre Líquido pleural (en el caso de que exista derrame pleural) Pruebas serológicas.

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Diagnóstico Etiológico Gram y Cultivo de Expectoración Sencillo y económico Puede establecer la etiología de la neumonía Resultado negativo también ofrece información Microorganismo atípico S. Aureus o bacilos Gram-negativos buena evidencia de que no están presentes

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ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Tinción de Gram y cultivo de la expectoración. Puede ser útil en la evaluación inicial Sensibilidad y especificidad muy variable No roughage estudios de correlación entre cultivos de expectoración y muestra de lavado bronquioloalveolar Utilidad incierta Respir Med 1991;85:313-317

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RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA EXPECTORACIÓN Calidad de la muestra Expectoración profunda Antes de haber iniciado el tratamiento antibiótico Procesar en las dos primeras horas después de su obtención. Se requiere individual con buen entrenamiento Hay gran variabilidad interobservador.

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RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA EXPECTORACIÓN Criterio citológico de aceptabilidad Más de 25 neutrófilos y menos de 10 células escamosas (pavimentosas) por campo de 10 aumentos. (no aplicable a Legionella y Mycobacterium) Cultivo en técnica estándar, evaluación semicuantitiativa. Cultivo y solubilidad en bilis, reacción de Quellung, and so forth. Clin Infect Dis 1998;26:811-838

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TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO Confirmar que la muestra es de vía aérea baja. Previo a la toma de antibiótico. Detección de microorganismos peniclino resistentes. half detecta microorganismos patógenos pulmonares. 90% de correlación entre Gram y cultivo . NEJM 1995;333:1618

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ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Procedimientos Invasivos Aspirado transtraqueal Fibrobroncoscopia Punción transtorácica aspiradora No indicados en pacientes con NAC Pueden ser útiles en pacientes graves Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26

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Diagnóstico Hemocultivo Pueden ocasionar bacteremia S. pneumoniae, H. flu, S. aureus y K. pneumoniae El aislamiento por hemocultivo es altamente específico para establecer la etiología La bacteremia es un indicador de la gravedad y afecta negativamente el pronóstico. La frecuencia de positividad depende de la gravedad y el antecedente de tratamiento antibiótico. Hospitalizados no graves 3%-18% Paciente grave en UCI 27%. S. pneumoniae causa el 60% de los hemocultivos positivos

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Serología Microorganismos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittasi, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, hongos y hantavirus No se recomienda como parte del estudio de rutina Inútil en la evaluación inicial Para estudio con propósito epidemiológico Confirmación retrospectiva Pacientes con neumonía grave que no han respondido al tratamiento.

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Serología En el caso de que se indiquen se deberán hacer dos determinaciones Al ingreso del paciente 7 a 10 días después Se trabajan en paralelo Debe demostrarse una elevación de cuatro veces los niveles del inicio para que la prueba ocean diagnóstica ¡Una sola determinación no es útil!

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Diagnóstico Consideraciones El tratamiento no debe retrasarse por la obtención de las muestras, sobre todo en pacientes que no pueden expectorar o están muy graves. Estudios invasivos Fibrobroncoscopia, aspiración transtorácica, transtraqueal, biopsia pulmonar Solo para casos graves, inmunodeprimidos, que no responden al tratamiento o que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos.

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FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y CURSO COMPLICADO LABORATORIO Y GABINETE Leucocitos < 4000 o > 30,000 Hipoxemia, hipercapnea Nitrógeno de la urea > 20 mg/dl Afección de más de un lóbulo, derrame pleural, cavitación. Hematócrito < 30, hemoglobina < 9 gr NEJM 1995;333:1618-1624 Ann Intern Med 1991;115:428 Am J Med 1990;89:713

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FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y CURSO COMPLICADO Comorbilidad asociada (epoc, diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardiáca o hepática, hospitalización previa, sospecha de aspiración, and so on. Signos clínicos FR >30\', TA diastólica <60 mm Hg, sistólica <90 mm Hg; temp. > 38.3°C, alteración del nivel de conciencia. NEJM 1995;333:1618-1624 Ann Intern Med 1991;115:428 Am J Med 1990;89:713

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REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC Paciente con NAC Paciente leader de 50 años Si No Asignar al paciente el riesgo que le corresponda del grado II al V Existe enfermedad asociada: Insuficiencia renal, cardiáca, hepática Neoplasia o enfermedad cerebrovascular . Si No Están presente algunas de las siguientes alteraciones: Alteración del estado mental, pulso > 125\', FR >30\', PS<90 mm Hg Temperatura <35°C o >40°C Modificado de: NEJM 1997;336:243-250 No Asignar riesgo grado I

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Edad hombre años mujer Edad - 10 Residente de casa de asistencia +10 Enferemedad neoplásica +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia cardiáca +10 Enferemedad Cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10 Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria >30\' +20 Presión sistólica +20 Temperatura <35°C o > 40°C +15 Pulso >125\' +10 pH blood vessel < 7.35 +30 Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl +20 Sodio < 130 mmol/L +20 Glucosa sérica>250 mg/dl +10 Hematócrito <30% +10 Pa O2 < 60 mm Hg +10 Derrame pleural +10 REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC Modificado de: NEJM 1997;336:243-250

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REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTE CON NAC RIESGO CLASE DE RIESO PUNTOS Bajo I Algoritmo Bajo II < 70 Bajo III 71-90 Moderado IV 91-130 Alto V > 130 Modificado de: Fine, et al NEJM 1997;336:243-250 .:tslides

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