Pati ntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005 .


42 views
Uploaded on:
Description
Pati
Transcripts
Slide 1

Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005

Slide 2

Patiënt 1: Dhr. van L. Second supposition operation verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten: Sinds 1 jaar: Eten zakt niet Harde slikgeluiden Soms braken Goede eetlust Gewichtsverlies: 5 kg in enkele maanden Geen problemen met spreken

Slide 3

Patiënt 1: Voorgeschiedenis 1999 longembolie (na claviculafractuur) Medicatie: geen Patiënt rookt niet, drinkt af en toe liquor Familie-anamnese: moeder diabetes

Slide 4

Patiënt 1: Onderzoek Algemeen understudy onderzoek RR 140/90 mmHg, pols 80 regulair, aequaal Cor/pulmones: gda Abdomen soepel Neurologisch onderzoek E4M6V5 Hersenzenuwen: PR 3+/3+, oculomotoriek: geconjugeerd Gelaat: symmetrische motoriek en sensibiliteit Tong: symmetrisch Gehemeltebogen: iets asymmetrie t.n.v. joins Wurgreflex joins verminderd

Slide 5

Patiënt 1: Onderzoek Vervolg neurologisch onderzoek Extremiteiten Kracht: 5/5 Sensibiliteit: geen afwijkende bevindingen Coördinatie: geen afwijkende bevindingen Reflexen: BPR 0/0, TPR 0/0, RR - 1/ - 1, KPR - 2/ - 2, APR - 1/ - 1, VZR: beiderzijds dubieus pathologisch Lopen ongestoord

Slide 6

Patiënt 1: Differentiaaldiagnose Slikklachten, pathologische voetzoolreflexen Motor neuron malady (ALS) Stampathologie Demyelinisatie Ischaemie Slikklachten Neuromusculair (myasthenia gravis??) Toch mechanische obstructie (pharyngeaal, oesophageaal)??

Slide 7

Patiënt 1: Aanvullend onderzoek Analyze KNO (Weert): geen afwijkingen CK 311 (CK-MB 5,1%) EMG: geen aanwijzingen voor engine neuron ailment MEP: normale geleiding naar armen, naar benen grensnormaal Logopedie: niet te duiden slikklachten, slikfunctie en slik-act in place

Slide 8

Patiënt 1: Aanvullend onderzoek CT-spieren: geen vervetting/atrofie PA spierbiopt: beeld passend bij milde neurogene atrofie MRI-cerebrum: geen afwijkingen Herhaling EMG (2004): geen afwijkingen SF-EMG: geen aanwijzingen voor neuromusculaire transmissiestoornis Her-examine KNO (Weert): geen afwijkingen

Slide 9

Patiënt 1: Diagnose? Neuromusculaire aandoening? (dd Inclusion Body Myositis of ondanks negatieve bevindingen EMG toch (beginnende) engine neuron illness?) Toch KNO-aandoening? ��  Verwijzing naar Dr. Baijens (foniater, azM)

Slide 10

Patiënt 2: Dhr. L. Luchtembolieën na uittrekken dialyselijn (diabetische nefropathie) Suf, respiratoir insufficiënt ��  IC Initieel neurologisch onderzoek E1M3V2, intacte stamreacties Geen lateralisatie, symmetrische reflexen CT-cerebrum: geen afwijkingen EEG: geen epileptiforme activiteit Conclusie: encephalopathisch, meest waarschijnlijk postanoxisch

Slide 11

Patiënt 2: Vervolg Na 2 weken wisselend neurologisch beeld en epileptische insulten herstel echter patiënt slikt niet Neurologisch onderzoek (lage dosering Fentanyl®): E4M6Vtracheostoma Hersenzenuwen: Pupillen isocoor en lichtreactief Symmetrisch gelaat, motorisch en sensibel Corneareflexen beiderzijds aanwezig Gehemeltebogen symmetrisch Opgeheven wurgreflex Extremiteiten: lichte parese linkerarm (graad 4), symmetrische reflexen

Slide 12

Patiënt 2: Differentiaaldiagnose Niet slikken in combinatie met parese arm Stampathologie Ischemie/(bloeding) Niet slikken Post-intubatie

Slide 13

Patiënt 2: MRI

Slide 14

Patiënt 2: MRI

Slide 15

Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

Slide 16

Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

Slide 17

Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

Slide 18

Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

Slide 19

Slikken Centrale "controle" Gyrus precentralis (standards second rate), bilaterale activatie Supplementaire motorische cortex, Gyrus cinguli front, anterieure deel van insula (rechts), cerebellum (joins) Hersenstam: mediale formatio reticularis Hersenstam: core ambiguus, dorsale kern van de nervus vagus Pharyngeale musculatuur (26 paar spieren)

Slide 20

Slikken Orale fase Kauwen, speekselproductie, tong brengt voedsel naar oropharynx Pharyngeale fase Snelle opeenvolging: afsluiting nasopharynx en trachea (sluiting epiglottis); heffen van larynx; opening throat (m. cricopharyngeus); pharyngeale \'pers\'; relaxatie Oesophageale fase Peristaltische beweging naar maag

Slide 21

Slikken Mechanische dysfagie (vooral "immense" voedsel)

Slide 22

Slikken "Neuromusculaire" dysfagie (vooral vloeibaar voedsel)

Slide 23

Slikken "Neurogene" dysfagie (vooral vloeibaar voedsel)

Slide 24

Slikstoornis post-intubatie 1 Kan ontstaan reeds na 24 uur beademing through tube Ongeveer half van patiënten Duur tot ongeveer 1 week, langer bij comorbiditeit (o.a. herseninfarct, M. Parkinson) en hogere leeftijd Gevolg van (miniaturized scale )traumata aan larynx en trachea Hyposensibiliteit trachea entryway keep prikkeling entryway sleeve van tube Hypoxemie (alleen acuut) (Langdurige) inactiviteit van larynxspieren 1 de Larminat V, Montravers Ph, Dureuil B, Desmonts JM. Change in gulping reflex after extubation in emergency unit. Basic Care Medicine 1994;23:486-490 El Solh An, Okada M, Bhat A, Pietrantoni C. Gulping issue post orotracheal intubation in the elderly. Concentrated Care Medicine 2003;29:1451-1455

Slide 25

Slikstoornis post-intubatie Prognose: geen goed onderzoek gedaan! Stoornis kan (in lichtere mate) langdurig (maanden?) blijven bestaan Behandeling: voorkomen aspiratie

Slide 26

Onderzoek Anamnese (aanwijzingen voor lokalisatie slikprobleem?) Begin van het slikken Oraal Herhaaldelijk slikken? Oraal Blijft het voedsel hangen? Oesophageaal Moeite met unlimited voedsel Mechanisch Regurgitatie Zenker-divertikel Halitosis Zenker-divertikel Neurologisch onderzoek (aanwijzingen voor onderliggend neurologisch lijden?) Functie lippen en tong Reflexen (stamreflexen, waaronder wurgreflex) Glas water laten drinken (hoesten?)

Slide 27

Onderzoek Slikfoto/slikvideo Fiber-optic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES; KNO-expressions) Pharyngeale (oesophageale) manometrie Videomanofluorometrie EMG Aanwijzingen voor neuromusculaire aandoening

Slide 28

Onderzoek

Slide 29

Diagnose: Patiënt 1 (dun vloeibaar)

Slide 30

Diagnose: Patiënt 1 (boundless, droog)

Slide 31

Diagnose: Patiënt 2 Waarschijnlijk multifactorieel bepaald Focale ischemie (hersenstam, hemisferaal) Analgetica (Fentanyl®) Post-intubatie

Recommended
View more...