PENIS KANSERI TANI VE TEDAVI YAKLASIMLARI .

PENİS KANSERİ TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI DR. ALİ ÇİFT PROF DR. I. YAVAŞÇAOĞLU UÜTF ÜROLOJİ AD

Insidans Her 100.000 erkekte 0.1-7.9 Avrupada 100.000\'de 0.1-0.9 USA\'da 100.000\'de 0.7-0.9 Asya, Afrika ve Güney Amerikada  100.000\'de 19 (erkek kanserlerinin %10-20)

Risk faktörleri Fimozis, Kötü genital hijyen Viral olasıllık (eş veya seks partnerlerde servikal kanser riski 3 kat fazla) HPV tip 16 ve 18 Smegma (kronik inflamasyon)

Neonatal sirkümsizyonun koruyucu etkisi vardır. Erişkin dönemde yapılan sirkümsizyonun koruyucu etkisi yoktur. HPV tip 16 ve 18; penil kanserlerin %50\'sinde, penil cis, basaloid veya verrükoz wart\'ların %90\'ında birliktelik gösterir.

Premalign ve preinvaziv lezyonlar Balanitis xerotica obliterans Lökoplaki Kondiloma akuminatum Kutanöz boynuzlar (horn) Verruköz karsinoma Bowenoid papulozis Karsinoma insitu (Cis)

Balanitis xerotica obliterans Prepisyum, glans: en sık Beyaz yama Üretral meatusa doğru yayılım Liken sklerozis ve atrofikus Orta yaş diyabetik erkeklerde TANI: Biyopsi

TEDAVİ: - Topikal steroid krem, - Lokal eksizyon, - Mea darlığı—meatotomi, meatoplasti

Lökoplaki Meatus ve çevresi Keskin sınırlı, beyaz, kutanöz plak Histoloji: Hiperkeratozis ve akantozis Tedavi: Lokal eksizyon

Kondiloma akuminatum Yumuşak, kırmızı, siyanotik lezyonlar Prepisyum veya glans HPV 16,18,31,33,35,39 Histoloji: Malign görünüm yoktur Metastaz yapmaz

Kondiloma akuminatum Tedavi: %0.5 podofilin, %5 5FU, trikloroasetikasit, bikloroasetikasit, cerrahi eksizyon, Nd-yag laser

Kutanöz boynuzlar (horn) Epitelin fazla büyüyüp strong yapı alması HPV tip-16 Tedavi: Cerrahi eksizyon

BOWENOİD PAPULOSİS Klinik seyir bening Penis gövdesinde Çok sayıda, 2-3 cm çaplı, papül şeklinde, pigmente eritem Histoloji: Cis kriterleri, intranükleer HPV Tedavi: 5-FU krem, elektrokoagulasyon, kriyoterapi, laser ya da lokal eksizyon

Verruköz karsinoma Dev kondiloma aküminatum veya Buschke-Lowenstein tümör Düşük review SCC\'nin subtipi Lokal doku destrüksiyonu –subepitelyal yumuşak dokuya yayılım Larinks metastazı bildirilmiştir.

Queyrat eritroplazisi ve Bowen hastalığı Kırmızı, kadifemsi, keskin sınırlı Daha çok glansta Histoloji: mitoz sıklığı, vakuoler stoplazmalı hiperplastik hücreler Oguların 1/3\'ünde penil kanser birlikteliği

Queyrat eritroplazisi ve Bowen hastalığı Tanı: Multipl ve yeterli derinlikte bx Tedavi: lokal eksizyon, sirkümsizyon, %5\'lik 5-FU, RT, laser ve kriyocerrahi

Invaziv penis kanseri Patoloji: - yassı hücreli kanser ( %98 ) klasik, basaloid, verruköz, sarkomatoid, adenoskuamöz

Invaziv penis kanseri Patoloji: - mesenkimal tümör . kaposisarkom, .anjiosarkaom, .epiteloid hemanjio endotelyoma - metastatik . prostat, rektum,böbrek)

Penis kanseri Glans %48 Prepisyum %21 Glans + prepisyum %9 Koronal sulkus %6 Penil şaft %2

Yayılım yolları Penil tümörler ülseratif veya papiller bir lezyon olarak başlar. Giderek glans veya penis gövdesinin tümünü tutar. Buck fasyası korporal invazyon ve hematojen yayılımı engeller.

Primer olarak lenfatik kanallarla femoral ve iliak nodüllere yayılır. Femoral nodüllerin tutulumu deri nekrozuna, enfeksiyona veya femoral damar erezyonuna yol açabilir . Vasküler tutulumun eşlik ettiği uzak metastazlar çok nadirdir, % 10\'dan az görülür (Akc, Kc, kemik, beyin)

TNM sınıflaması PRİMER TÜMÖR Tis Karsinoma insitu Ta Noninvaziv verruköz karsinoma T1 Subepitelyal konnektif doku tutulumu T2 Korpus kavernozum veya spongiozum tutulumu T3 Üretra veya prostat tutulumu T4 Diğer komşu organ tutulumları

TNM sınıflaması BÖLGESEL LENF NODU N1 Tek inguinal lenf nodu tutulumu N2 Multipl veya respective yüzeyel inguinal lenf nodu tutulumu N3 Derin inguinal veya one-sided/reciprocal pelvik lenf nodu tutulumu

TNM sınıflaması UZAK METASTAZ MO Uzak organ metastazı yok M1 Uzak organ metastazı var

Prognostik faktörler Pozitif lenf nodu tutulumu - sayı - bölge - ekstrakapsüler yayılım Primer tm parametreleri - lokalizasyon, boyut, review, - corpora kavernoza invazyonu

En önemli prognostik faktör, tanı sırasındaki evredir . En önemli histolojik prognostik faktör ise, ingüinal lenf bezleri tutulumudur.

Yüksek chance grup ( T2 G3) Orta chance grup ( T1 G2 ) Düşük chance grup (Tis, pTaG1-2, pT1G1)

Klinik Bulgular: Semptomlar: Endürasyon v eya eritem , ülserasyon, küçük bir nodül veya ekzofitik büyüme olarak görülebilir. Fimozis lezyonu maskeleyebilir ve tıbbi bakım başvurusunu geciktirir. Ayrıca ağrı, akıntı, irritatif ağırlıklı işeme ve kanama görülebilir Hastaların %15-50\' si , en azından 1 yıl gecikmektedir .

Tanı

Ayırıcı tanı Bening penil lentigo

Bülloz impetigo

Bülloz pemphigoid

Primer sifiliz şankr

vitiligo

Ilaç reaksiyonları En sık Trimetoprim-Sulfametoksazol

Lichen planus

Penile papul

Plasma hücreli balanit

Primer genital herpes (HSV tip 2)

Genital psöriazis

Tedavi: Evre1(T1N0M0) Sirkumsizyon ile birlikte geniş lokal eksizyon tedavide yeterlidir. Karsinoma in-situ olgularında , mikroskopik kontrollü cerrahi, lokal fluorourasil kremler etkilidir. Seksüel fonksiyonun korunması ve kozmetik amaçl ı Nd - YAG lazer kullanılabilir. Yüksek riskli, mikroskopik lenf nodu metastazından şüphelenilen olgularda lenf nodu diseksiyonu uygulanabilir. Bu işlem sonrası morbidite yüksektir. Birçok olguda enfeksiyon ,nekroz, kronik ödem gözlenir .

Evre 2 (T1N1M0,T2N0M0,T2N1M0) P arsiyel, add up to, radikal amputasyon uygulanır. Radyoterapi sonrası cerrahi , diğer alternatif yöntemdir. Çok küçük çaplı ,seçilmiş olgularda ,penis korunarak Nd - YAG Lazer tedavisi uygulanabilir. Kötü diferansiye tümörlerde lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır.

Evre 3 (T1,N2M0,T2N2M0,T3N0M0,T3N1M0) Penil amputasyon ve respective ilioing ü inal lenf nodları diseksiyonu , standart tedavi şeklidir. Radyoterapi, c errahiye uygun olmayan hasta grubunda uygulanabilir . F akat n ü ks oranları y ü ksektir. Postoperatif radyoterapinin ing ü inal rek ü rrens oranını d ü ş ü rd ü ğ ü belirtilmiştir. Adjuvan veya neoadjuvan Kemoterapinin (Vincristin, bleomicin, methotrexat), etkili olduğu gösterilmiştir.

Prognoz: * Lenf nodu (- ) hastalarda , 5 yıllık sağkalım %65-90 * Ingüinal lenf nodları (+) hastalarda , %30-50, *il iak gesture tutulumu (+) olan hastalarda , % < 20 * Yumuşak doku veya kemik metastazları varlığında 5 yıl yaşayan hasta bildirilmemiştir

Takip: Konservatif kalınan vakalarda : kind 2 yıl 2 ayda bir , 3 . yıl 3 ayda bir , 4 ve 5. yıllarda 6 ayda bir defa Lenfadenektomi operation. uygulanan vakalarda : kind 2 yıl 4 ayda bir , 3. yıl 6 ayda bir , 3. yıldan sonra gerekirse takip uzatılabilir