Prematuridade Extrema Predic o progn stica .


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Prematuridade Extrema Predicção prognóstica. Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde SES/DF www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com. Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Prematuridade extrema: 22-28 semanas*.
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Prematuridade Extrema Predicção prognóstica Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde SES/DF www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Prematuridade extrema: 22-28 semanas* RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos → > 85% sobrevivência Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral 25 – 50 % dificuldades cognitivas RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network) 17% - paralisia cerebral 37% - problemas cognitivos 2% - surdez 2% cegueira Woodward LJ, 2006 Schimidt B , 2006 *Novais HMD, 2002: Untitled

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Objetivo da Palestra: Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos? (25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida typical ? Importante: identificar os RN de risco Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética, Fatores de Risco: Displasia Broncopulmonar Sepse Retinopatia da prematuridade Hemorragia Intraventricular/leucomalácia Crescimento inadequado Woodward LJ et al, 2006 Abbasi, 2004 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco para prognóstico ruim Crescimento inadequado - RN < 1000g intolerância fisiológica an alimentação – retardo na alimentação ( com freqüência a dieta é suspensa por 12h (distensão stomach) não repondo o que perdeu ) - Nutrição parenteral precoce: limitada pela intolerância a glicose/lipidio Resultado: retardo do crescimento na Alta Cals/Kg < 65 nas 1ª 2 – 4 sem: com 1 ano, cabeça abaixo do hat. ordinary > 95 nos 1 os 2 – 10 dias de vida: recuperação do crescimento da cabeça com 1 ano de vida. Abbasi S, 2004 Cooke R, 2006 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco Crescimento inadequado - Diretamente relacionado an um diferente crescimento na idade 1 a 3 e 7 anos e deficiente neurodesenvolvimento Crescimento dos meninos > que meninas Como otimizar o crescimento Inicio precoce de aminoácidos; (1ª, 12 – 24h) 1,5g/Kg/dia (equilíbrio nitrogenado negativo), níveis mais altos de insulina evita a hiperglicemia - Enterocolite Necrosante: 7,4 (1,5 – 36,1) - Mortalidade 13,1 (1,2 – 143) Cooke R, 2006 Kao LS, 2006

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco Crescimento inadequado - Iniciar an enteral (NE) mínima (com 48h) o retardo do inicio – vamos ter mais intolerância (atrofia da mucosa intestinal) Ao suspender a NE iniciar a Nutrição Parenteral (NP) Ganho de peso adequado:gramas/dia Necessidade protéica: 3,6 g/kg/dia Leite humano fortificado: menos doença metabólica melhor crescimento " Somos o que comemos" Cooke R, 2006 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hemorragia peri/intraventricular/Infarto hemorrágico periventricular/Leucomalácia periventricular/Dilatação ventricular (DV) Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hemorragia peri/intraventricular Seqüelas: - comprometimento parenquimatoso cerebral - hidrocéfalo pós-hemorrágico Grau I: hemorragia periventricular RM – redução de 16% na substância cortical a termo - perda das cels. precursoras astrocíticas - Destruição da matriz germinativa (MG) Volpe, 1995 Vasileiadis, 2004 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral MG – 10 a 24 sem fonte de precursores neurais > 24 sem: migração neuronal completa Percursores gliais o ligodendrócitos/astrócitos ( estágio tardio da gliogênese: astrócitos migram para camadas sup.cortex e são cruciais para a sobrevivência neuronal e desenvolvimento ordinary do córtex Vasileiadis, 2004 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Infarto Hemorrágico Periventricular (" hemorragia parenquimatosa", "hemorragia intrav.grau IV": infarto secundário an obstrução da veia terminal ipsilateral a hemorragia intraventricular - Pico de ocorrência: 4º dia de vida - Lesão assimétrica - Necrose hemorrágica da substância branca periventricular Volpe, 1995 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Infarto Hemorrágico Periventricular Volpe, 1995 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica 4 dias vida Fatores de Risco - Lesão Cerebral Infarto Hemorrágico Periventricular : 710g,28 semanas Lesão cerebral no recém-nascido prematuro Autor(es): Paulo R. Margotto

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Infarto Hemorrágico Periventricular : 1140g.28 semanas 19 dias de vida Lesão cerebral no recém-nascido prematuro Autor(es): Paulo R. Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Leucomalácia periventricular Papel das citocinas: produzidas nos leucócitos e células endoteliais estimulados pela endotoxina TNF – α Interleucina (IL) – 2; IL - 1 β ; IL – 6 Induzem degeneração da mielina e apoptose oligodendrócita RPM (OR = 6,9) Corioamnionite (OR = 6,7) (rotura prolongada de membrana) Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do pré-termo Autor(es): Paulo R.Margotto

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Leucomalácia periventricular Necrose da substância branca periventricular central (ao redor dos cornos anteriores e trígonos dos ventrículos laterais). RN < 32 semanas: deficiente desenvolvimento das vasculaturas cerebrais penetrantes e periventriculares Volpe, 1995 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Leucomalácia periventricular (LPV) Ultra-som: - hiperecogenicidade periventricular ( flare ) Flare curto: 6 dias Flare intermediário: 13 dias Flare prolongado ≥ 14 dias Follow up: paralisia cerebral (8,3% - flare prolongado x 62 % - LPV cística) Localização fronto parieto-occipital:pior prognóstico LPV cística Dammann, Leviton, 1987 De Vries, 1988 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hiperecogenicidade periventricular ( flare ) 15 dias de vida 28 dias de vida Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do pré-termo Autor(es): Paulo R.Margotto Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hidrocéfalo pós-hemorrágico 65% :Dilatação ventricular não progressiva (leve a moderada hemorragia) 35%: Dilatação ventricular progressiva (hidrocefalia obstrutiva) Volpe, 1995 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica 11 dias de vida Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hidrocéfalo pós-hemorrágico Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonata Autor(es): Paulo R. Margotto 26 dias de vida Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hidrocéfalo pós-hemorrágico : Prognóstico: 42 crianças seguidas entre 15 m – 15 anos com DVP permanente – 33% com desenvolvimento ordinary. Por quê o prognóstico é ruim? (Reinprecht et al, 2001) Estiramento neuronal e gliose – infusão de LCR na subst. Branca lesão cerebral isquêmica Alterações na maturação - dendrítica - neurônios corticais - dist. Nos neurotransmissores e na sinaptogênese Alterações reversíveis com correção precoce Roland (1997); Suda (1994); Hunt (2003); da Silva(1995); Mc Allister Jo, (1985)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hidrocéfalo pós-hemorrágico : Prognóstico: Prognóstico: O Nível de pressão e a duração do aumento de pressão do LCR – determinantes da lesão parenquimatosa intrínseca e atraso na maturação cerebral Falha da derivação – destruição da mielina (os axônios e a mielina são alvos primários da lesão) O conteúdo da mielina pode ser aproximar do ordinary se não houver lesão permanente dos axônios Van der Knaap (1991); Del Bigio ( 2001); Del Bigio (2004) Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Paneth N, 1999 Fatores de Risco - Lesão Cerebral Dilatação Ventricular (DV) Há evidência patológica (presença de lesão na substância branca) e prognóstico (semelhante risco) de que a DV reflete algum grau de lesão na subs. Branca A DV é melhor vista com uma forma de lesão da subst. branca (risco de 50x de ecogenicidade ou ecoluscência parenquimatosa 29/30 com DV a termo: Paralisia Cerebral Kuban K, 1999 Pierrat V, 2000 Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral Dilatação Ventricular (DV) Ment e al (1999): DV moderada (10 – 15 mm) e severa (> 15 mm) a termo em RNPT - QI < 70: OR = 19 (4,5 – 80,6) - Paralisia Cerebral: 45 % x 7% (crianças sem DV) - Déficits: mais nos testicles de avaliação da habilidade visual e motora Fatores de Risco : - RN com hemorragia intraventricular parenquimatosa - DBP (insulto hipóxico crônico – compromete a corticogênese ) Margotto PR (ESCS)

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Prematuridade Extrema/Predicção prognóst

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