TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA .


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La trombosis venosa profunda (TVP) es un problema de permanente actualidad. El entomb
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA JUAN FRANCISCO CUERPO Servei d\'Urgències Hospital de Sabadell. 2008

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Introducción La trombosis venosa profunda (TVP) es un problema de permanente actualidad. El interés por su estudio radica en su frecuencia, secuelas e implicaciones socio-económicas.

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Consenso Europeo (Windsor, 1991) 1. Incidencia: -TVP = 160 casos/100.000 habitantes/año -EP = 60 casos/100.000 habitantes/año 2. Mortalidad = Embolia Pulmonar: -3,5 % de la mortalidad general -10 % de la mortalidad hospitalaria 3. Morbilidad (complicaciones y secuelas): -Síndrome postrombótico -Hipertensión blood vessel pulmonar -Enfermedad tromboembólica venosa recurrente -Gangrena venosa -Infección (supuración, sepsis) 4. Alto coste social y económico

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Concepto Entendemos por ETEV (enfermedad trombo-embólica venosa) al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el inside de las venas (trombosis) junto al posible desprendimiento, desplazamiento y fijación en el pulmón de la totalidad o de un fragmento del coágulo (embolia). Se pone así en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas (TVP), llamando la atención sobre el hecho a veces deadly de la embolia pulmonar (EP). Es decir, la ETEV une conceptualmente la TVP con su más peligrosa eventualidad clínica, la EP.

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Incidencia Es difícil saber la frecuencia genuine de la ETEV puesto que no roughage estudios unificados al respecto Además, muchos casos de TVP y EP no child clínicamente diagnosticados, incluso con los métodos diagnósticos más fiables A pesar de ello, es muy significativo el que anualmente existan 630.000 casos de TVP en los EEUU, siendo considerada la EP como la causa de muerte en 200.000 pacientes

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Clasificaciones Existen varias formas de clasificar las TVP, las de más interés child: an) Etiopatogénica: -Primarias: Idiopáticas o esenciales (causa desconocida). - Secundarias (se detecta una causa desencadenante). b) Localización: -Extremidades inferiores. - Extremidades superiores. - Otras (p.ej. venas mesentéricas). c) Presentación clínica: -Asintomática. - Sintomática (con/sin complicación embólica).

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Etiopatogenia En la trombogénesis venosa continúan vigentes los factores parietal, hemodinámico y sanguíneo descritos por Virchow (1856) Sin ban, los actuales conocimientos los enfocan de forma distinta: -Factor parietal -Factor hemodinámico -Factor sanguíneo

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Factores de riesgo Adquiridos Generales: Edad, obesidad, inmovilidad, ETEV previa, embarazo, puerperio, anticonceptivos orales, estrógenos. síndrome de la clase turista, varices. Cirugía/Traumatología: Cirugía > 30\', edad > 40 años, inmovilización/escayolas. Médicos: IAM, ICC, insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, infecciones, ictus, parálisis, air conditioning. Antifosfolípidos, diabetes mellitas, neoplasias, quimioterapia, hemopatías malignas. Congénitos: Déficit de antotrombina-III., déficit de proteína C, déficit de proteína S, resistencia a la proteína C activada., consider V de Leiden, mutación G-20210 A de la protrombina, disfibrinogenemia, alteración de la fibrinolisis, hiperhomocisteína, aumento del calculate VIII.

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Factores de riesgo Según etiopatogenia Lesiones parietales: Traumatismos (químicos, mecánicos, and so on). Iinflamatorias (infecciosas). Procesos autoinmunes. Isquémicas, venas varicosas. Historia previa de TVP. Éstasis venosa: Edad. Cardiopatías. Estados de stun: Éstasis y alteraciones de la coagulación secundarios (p.ej. politransfusiones). Varices e hipotonía venosa. Reposo e inmovilidad (aquí podríamos incluir el Síndrome de la clase turista.). Compresiones. Alteraciones respiratorias.

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Factores de riesgo Hipercoagulabilidad: Grupo sanguíneo A. Anticonceptivos orales. Embarazo, puerperio y abortos. Obesidad. Neoplasias. Alteraciones hematológicas. Transfusiones. Infecciones. Cirugía (es con diferencia la causa más frecuente de TVP). En los pacientes operados por afecciones intraabdominales la frecuencia puede superar el 25%, siendo mucho más elevada en enfermos traumatológicos o sometidos a cirugía ortopédica de rodilla o cadera. En cuanto a la cirugía ginecológica, la transabdominal presenta un índice de TVP significativamente predominant a la vía vaginal). Trombofilias. Otras circunstancias (diversas enfermedades se han asociado con ETEV, si bien la vinculación etipopatogénica no siempre está clara. Se mencionan diabetes mellitas, colitis ulcerosa, hernia de hiato, enfermedad de Cushing, gota, hemocistinuria, síndrome de Behçet, hiperlipidemias, alcoholismo, desnutrición, artritis, MPOC. También algunos medicamentos aparte de los ya mencionados anticonceptivos orales y estrógenos, los corticoides, el ácido épsilon-amino-caproico y varios antibióticos.

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Clínica Una TVP puede ser asintomática Las manifestaciones clínicas se relacionan con la localización, extensión y rapidez de propagación del trombo, grado y carácter de la inflamación, componente blood vessel espástico y con el inevitable embolismo pulmonar que en ocasiones continue toda la sintomatología Por tanto, la presentación clínica de la TVP es muy variable

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Signos generales Permite iniciar un proceso diagnóstico-terapéutico precoz; deben tenerse siempre presentes en el postoperario o en periodos prolongados de inmovilización: Discreta hipertermia (< 38ºC) Taquicardia no concordante con la hipertermia Taquipnea en relación con el pulso y la temperatura Inquietud y sensación de intranquilidad o angustia Dolores torácicos, a veces con accesos de tos e incluso discreta dísnea de escasa duración Síntomas poco precisos como sensación de peso en la extremidad, calambres, disestesias Estado de hipercoagulabilidad sanguínea, chairman que la frequent del postoperatorio

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Signos districts 1.- Dolor. Síntoma más frecuente y precoz. De intensidad variable, continuo e incrementado con los movimientos de la extremidad; su génesis es la éstasis y la reacción inflamatoria de la pared venosa. La localización más común es la masa strong de la pantorrilla y se proyecta sobre los trayectos venosos: hueco poplíteo, channel de Hunter y hasta el triángulo de Scarpa. Este dolor, cuando no es espontáneo puede intensificarse por diversas maniobras exploratorias. a) La palpación/presión sobre diversas zonas (interlínea gemelar, hueco poplíteo, músculos adductores, triángulo de Scarpa) al comprimir trayectos venosos afectados, provoca/acentúa el dolor. Signo de Denecke-Payr, signo de Payr. b) Maniobra de Homans: Dolor en pantorrilla mediante la dorsiflexión forzada del pie, con el paciente en decúbito, al alongar las venas de la pantorrilla. c) Palpación strong de la pantorrilla: Enfermo en decúbito supino, piernas flexionadas en ángulo recto y pies apoyados en plano duros, en caso de TVP se create dolor, y se percibe una masa solid tensa, infiltrada, engrosada y difícil de movilizar. d) Maniobra de Lowenberg. e) Movilización: A menudo el paciente siente poco dolor en decúbito, pero éste se intensifica al sentarse con las piernas colgando o durante la marcha, que incluso le obliga a cojear.

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Signos districts 2.- Edema. El dolor espontáneo/provocado puede resumir toda la sintomatología nearby, pero frecuentemente se acompaña de edema (el otro signo característico). Aparición más o menos brusca. Inicialmente blando (fóvea), después algo indurado por participación linfática. Disminuye con el decúbito y aumenta con el ortostatismo y la marcha. Intensidad variable y generalmente progresivo, desde partes distales al muslo a medida que bloquean vías colaterales. 3.- Signos cutáneos. Existe una exageración del reflejo pilomotor y leve hipertermia cutánea. La piel puede adquirir diversos aspectos; en las formas mínimas, está engrosada y es difícil de pellizcar, con edemas más intensos, la piel está distendida y brillante. La coloración también varía desde el edema pálido de la flegmasia alba dolens (pierna blanca) hasta el cianótico de la flegmasia cerulea dolens. La coloración cianótica se acentúa con el declive, se hace intensa, se extiende a toda la extremidad y se acompaña de frialdad y pulso blood vessel apenas distinguishable en la flegmasia cerulea dolens (flebitis azul de Gregorio), auténtica catástrofe venosa por obstrucción ilio-femoral.

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Signos regions 4.- Cordón venoso . Es más típico de las trombosis superficiales. En las trombosis venosas profundas solo es posible palparlo en el triángulo de Scarpa en las trombosis femorales. 5.- Alteraciones en las venas superficiales. 6.- Signos pélvicos. Se relacionan con trombosis ilio-femoralrs o de las venas hipogástricas: disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

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Exploraciones complementarias Dímero-D El dímero-D es un péptido producido por la acción de la plasmita sobre la fibrina durante el fenómeno de la fibrinólisis. La ausencia de valores elevados de dímero-D en plasma teóricamente sugiere que la trombosis no se ha producido. De este concepto deriva la aplicación del dímero-D como método de cribado de la enfermedad trombo-embólica venosa.

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Exploraciones complementarias Situaciones en las que la concentración plasmática de Dímero-D puede estar elevada: Embolia pulmonar. Trombosis venosa genius

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