Tumor DE COLON.

Malignancy DE COLON Sesión interna Servicio de Farmacia. 3 marzo 2005. Manuel Clemente Andújar

Epidemiología Cancer colorrectal (CCR) 2ª causa de muerte por cáncer en países desarrollados (con  ca cólon y estabilización de los de recto) Es el tercer tumor más frecuente en varones (1ºpróstata/2ºpulmón) y en mujeres (1ºmama/2ºpulmón). Se ha encontrado que en los varones es más frecuente la localización rectal La edad de presentación más frecuente está entorno a los 62 años España: 15% de la incidencia de todos los tumores; mortalidad: 10-15/100.000 habitantes/año con tendencia al ) La dieta es principal: ingesta  de grasas , proteínas e HC refinados + pobre en fibra favorecen la transformación neoplásica. Se está estudinado el posible papel preventivo de sustancias como vit A, C y E, antioxidantes y fcos. hostile to inflamatorios Tratamientos actuales (cirugía, RT y QMT) consiguen controlar la enfermedad en poco más del 6 0 % de los casos

Localización del adenocarcinoma de colon y recto

Epidemiología La detección en estadío precoz conduce an una supervivencia a los 5 años entorno al 85% Las perspectivas para alcanzar > tasa de curación: medidas de prevención y diagnóstico precoz Estudio de casos y controles - programa de diagnóstico precoz con sigmoidoscopia-se encontró una mortalidad del 8% (casos) VS el 24,2% (controles)  Detección de SOH  Sigmoidoscopia flex. Casi el 60 % de los tumores de colon se localizan en porción distal (sigmoidoscopia adaptable podría detectarlos) La American Cancer Society recomienda la práctica de SOH y una sigmoidoscopia adaptable en todas las personas mayores de 50 años con riesgo moderado de padecer CC. En pacientes sintomáticos o con SOH + : COLONOSCOPIA COMPLETA Actualmente se avanza en la identificación de truth. Genéticos implicados en carcinogénesis y los qualities responsables de los síndromes familiares de colon y rectal (15-20%)

Causas y factores de riesgo Causas y Factores de riesgo Ambientales, liquor y tabaco Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el riesgo. Enfermedad inflamatoria intestinal Presencia de pólipos adenomatosos Diagnostico previo de cáncer de mother, útero u ovario. Historia well known de cáncer de colon. Factores genéticos

CARCINOGÉNESIS Y SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA Gen supresor APC Gen codifica -catenina gen p53  paso a carcinoma K-ras (oncogen) . Supresores tumorales DCC, DPC4 Genes de reparación

2 Tipos de CCR 15% fenotipo blunder replicación  pérdida sist. reparación (MSI) Menos diferenciados Aspecto mucinoso Infiltración linfática peritumoral Lado derecho del colon 10-20% predisposición genética Tumores diploides - vía mutadora 85% Inestabilidad cromosómica genética adquirida Mutaciones APC, DCC, K-ras; p53 Bien diferenciados Localización distal Origen: degeneración de pólipos Tumores aneuploides de vía supresora

Factores genéticos POLIPÓSICOS (Tipo I) Poliposis adenomatosa recognizable (FAP) (1%) - Causa: mutaciones en el gen APC ( adenomatosus polyposis coli ) - Caracterizado por inestabilidad cromosómica (como el 85% de los esprádicos) - 2ª-3ª década de vida   pólipos adenomatosos Bajo riesgo malignización pero como  cantidad:  el riesgo de CC a los 40 años NO POLIPÓSICOS (Tipo II) Ca Colon hereditario no polipósico (HNPCC) (Síndrome de Lynch)(5%) - Endometrial - Urinario - Int. del gado  Se ha relacionado con errores de replicación por mutaciones en qualities de reparación ( hMSH-2 60%; hMLH-1 30%; hPMS-2 5%)  Marcador genético identificable conocido como inestabilidad de microsatélites (MSI) - asociado otros tumores - predilección por el lado derecho -  frec.tumores mucinosos poco diferenciados con  probabilidad de invasión

Prevención Antioxidantes y calcio Ensayos controlados de vitamina C y E y calcio han dado diferentes resultados. AINES Estudios controlados han mostrado una reducción de la incidencia de cáncer en pacientes que tomaban regularmente aspirina

Sintomatología Dependen del tamaño del tumor y la localización Los siguientes pueden indicar Cancer de colon: - Diarrea, estreñimiento . Cambio en los hábitos intestinales. - Obstrucción intestinal - Dolor stomach o distensión de midriff - Presencia de sangre en las heces - Anemia sin causa conocida (la iron deficiency en adultos excluyendo mujeres premenopáusicas debería ser evaluada por colonoscopia). Pérdida de peso sin causa conocida

Screening y Pruebas diagnosticas Diagnostico para pacientes sin sintomas - Test de sangre oculta en heces: puede haber falsos negativos (no sensible) y falsos positivos (no específica). Detecta Hb - Sigmoidoscopia (El half de todos los canceres estan dentro del alcance de esta técnica 60 cm) Diagnóstico para pacientes con síntomas - Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos) - Colonoscopia Tests de laboratorio: - Hemograma (hemoglobina) - Pruebas de función hepática (mts hepáticas) - Antígeno CEA

Mucosa (Tis) Muscularis mucosa (Tis) Submucosa (T1) Serosa (T3) Muscular (T2)

Clasificación Estadío Penetración tumoral y afectación ganglios linfáticos Dukes A Cáncer limitado a la pared intestinal 1932 B Extensión a tejidos extrarrectales C Metástasis en ganglios linfáticos locales D Metástasis distales Astler A 1 Cáncer limitado a la mucosa (carcinoma in situ) 1954 B 1 Penetración en muscularis mucosa B 2 Penetración a través de muscularis propia C 1 B1 con ganglios linfáticos afectados C 2 B2 con ganglios linfáticos afectados D Metástasis distales No considera el número de ganglios ni el compromiso de estructuras adyacentes como aspectos diferenciales para establecer grupos de pronóstico diferentes Presencia de adenopatías loco regionales: peor pronóstico con supervivencia entorno al 30-60%

Estadios del cáncer colorectal Clasificación Internacional TNM (UIAC 1997) Estadío T 0 No feed evidencia de tumor primitivo T is Carcinoma in situ T 1 Tumor limitado que attack la mucosa T 2 Tumor que attack hasta la strong propia T 3 Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirectales/pericólicos T 4 Tumor que perfora peritoneo instinctive e attack otros órganos y estructuras (intestino delgado, vejiga, sacro, ...) N 0 Ausencia de metástasis ganglionares N 1 Metástasis en 1-3 gánglios pericólicos N 2 Metástasis en 4 o más ganglios pericólicos/perirectales M 0 No feed metástasis a distancia M 1 Metátasis a distancia

Estadío: clasificación TNM Estadío 0 T IS N 0 M 0 In situ T 1-2 Estadío I T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 Estadío IIA T 3 N 0 M 0 Estadío IIB T 4 N 0 M 0 T 3-4 Ganglios regionales + Estadío IIIA T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 Estadío IIIB T 3 N 1 M 0 T 4 N 1 M 0 Estadío IIIC Cualquier T N 2 M 0 Mts a distancia Estadío IV Cualquier T Cualquier N M 1

Pronóstico Sin recurrencia en 5 años: se considera curada la enfermedad Estadíos I-III Potencialmente curables Estadíos IV No se considera reparable Supervivencia a 5 años Estadío I 90% Estadío II 75-85% Estadío III 40-60% Estadío IV raramente viven más de 5 años Mediana de supervivencia 1-2 años

TRATAMIENTO La Cirugía sigue siendo actualmente el tratamiento potencialmente curativo  half recaen. Las tecnicas quirurgicas utilizadas child colectomia laparoscopica o colectomia abierta: hemicolectomía (dcha o izda) + ganglios regionales (colon). Excisión mesorectal all out (recto). La Radioterapia tiene una función importante en pacientes con cáncer rectal pero la función adyuvante en pacientes con cáncer de colon no esta bien definida. Un solo estudio retrospectivo de una sola institución indicó cierta función en pacientes de alto riesgo (T4 o T3, N1-N2 del colon ascendente/descendente). A stage III investigation of adjuvant radiation treatment (RT), 5-fluoruracil (5-FU), and levamisole (LEV) versus 5-FU and LEV in chose patients with resected high hazard colon cancer(1999). Este ensayo clínico cerró temprano a causa de captación insuficiente de pacientes, y el análisis de los 222 pacientes no mostró ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia total. Por lo tanto no tiene hoy en día una función estándar en el tratamiento del cáncer de colon

Quimioterapia Antimetabolitos 5-Fluorouracilo Capecitabina Raltitrexed Camptotecinas Irinotecan Der. de platino Oxaliplatino Ac. monoclonal Bevacizumab Ac. monoclonal Cetuximab Actualmente se tiende a la terapia de combinación : asociación de fármacos con distinto mecanismo de acción para  eficacia e impedir formación de resistencias Combinación Oxaliplatino+5-FU es la que ha presentado la chairman tasa de respuesta hasta el momento, bets de la aparición de Cetuximab y Bevacizumab.

Régimen AIO ( ácido fólico, fluorouracilo (FU-5), irinotecán ): Irinotecán (100 mg/m2) como infusión de 2 horas el groundwork día; leucovorina (500 mg/m2) como infusión de 2 horas el preliminary día; seguidos por un bolo intravenoso (IV) de FU-5 (2.000 mg/m2) mediante bomba ambulatoria durante 24 horas semanales x 4 semanas, cada 52 semanas. Régimen FOLFOX4 (oxaliplatino, leucovorina, FU-5): Oxaliplatino (85 mg/m2) como infusión de 2 horas el groundwork día; leucovorina (200 mg/m2) como infusión de 2 horas los días 1 y 2; seguidos por un bolo IV de cebamiento de FU-5 (400 mg/m2), y después FU-5 (600 mg/m2) mediante bomba ambulatoria durante 22 horas los días 1 y 2, cada 2 semanas. Régimen FOLFOX6 ( oxaliplatino, leucovorina, FU-5): Oxaliplatino (85-100 mg/m2) como infusión de 2 horas el preliminary día; leucovorina