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  1. DENGUE

  2. Vírus do Dengue • É um arbovírus da família dos flavivírus • Transmitido por mosquitos • Composto de RNA de filamento único • Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4) • Causa de todas as formas de dengue

  3. Período de incubação extrínseco Doença Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti Mosquito pica / Mosquito pica / Transmite vírus Adquire vírus Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 0 5 8 12 16 20 24 28 DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2

  4. Distribuição do Dengue no Mundo

  5. Vírus da Dengue • Cada sorotipo proporciona • imunidade permanente específica • imunidade cruzada a curto prazo • Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais • Variação genética dentro de cada sorotipo • Algumas variantes genéticas • mais virulentas

  6. Resposta imunologica Tipo Intensidade Clínica Inaparente Grave Oligo Clássica

  7. Espectro Clínico da Dengue 12 (0,06%) Óbitos 205 (1,1%) FHD/SCD 5.208 (29%) DC/FHD 17.926 Infecções Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, 1997. Am J Epidemiol 2000; 152:793–99.

  8. Complete Markov Model, Children 7-11, Thailand 5.7% 47.1% 12.7% Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhD Heller School, Brandeis University WHO, Geneva, October 2, 2006

  9. Características Clínicas da Febre do Dengue • Febre • Dor de cabeça • Dor nos músculos e juntas • Náusea/vômito • Exantema • Manifestações hemorrágicas

  10. Manifestações Hemorrágicas do Dengue • Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras, equimoses • Sangramento gengival • Sangramento nasal • Sangramento gastrointestinal: hematêmese, melena, hematoquezia • Hematúria • Metrorragia em mulheres

  11. Sinais de Alarme de Choque do Dengue • Sinais de Alarme: • Dor abdominal severa • Vômito prolongado • Mudanças súbitas de febre para hipotermia • Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência) • Quatro Critérios para a FHD: • Febre • Manifestações hemorrágicas • Permeabilidade vaso capilar excessiva • Plaquetas £ 100.000/mm3 • Quando o Paciente Desenvolve SCD: • de 3 a 6 dias após o início dos sintomas • Primeiros Sinais de Alerta: • Desaparecimento da febre • Queda em plaquetas • Aumento no hematócrito

  12. SINAIS DE ALARMEde FHD/SCD • Dor abdominal - intensa e contínua • Vômitos persistentes • Desmaios • Mudança abrupta de temperatura com hipotermia, transpiração e prostração • Tosse com desconforto respiratório * • Hipotensão ou PA Convergente • Agitação ou Letargia • Fezes escuras (melena) • Hepatomegalia dolorosa Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

  13. Febre por Dengue 6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque Anticorpos Días IgM IgG -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

  14. SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE No. de pacientes 70 60 50 40 30 20 10 0 23.5% 76.5% FEBRESEM FEBRE

  15. FEBRE HEMORRAGICA DENGUE MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS VIRUS morte celular por APOPTOSIS ANTICORPOS reação cruzada proteínas do hospedeiro MONOCITO ativação do COMPLEMENTO anafilatoxinas LINFOCITO T CITOTÓXICO Indução de APOPTOSIS endotelio - plaquetas fígado - médula ósea ganglios linfáticos - baço coração - cérebro - pulmão CITOQUINAS

  16. Dengue: Imunopatologia

  17. FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE FUGA CAPILAR EDEMA CHOQUE

  18. DURAÇÃO DO CHOQUE 100% 0.5 % (48-72 h) 12.0 % (24-47 h) 87.5 % (0-23 h)

  19. CHOQUE • É 4 a 5 vezes mais frequente no momento ou nas primeiras 24h do desaparecimento da febre. • Durante o choque ocorrem as grandes hemorragias. • Evitar o choque significa evitar as grandes hemorragias

  20. DENGUE NA CRIANÇA, - Apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas- Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias.- Menores de 5 anos, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica.

  21. Espectro Clínico da Dengue Febre indiferenciada Dengue Clássica Forma Inaparente FHD

  22. -Número de Susceptíveis -Alta Densidade do Vetor -Ampla Circulação Viral -Hiperendemi- cidade -Idade -Sexo -Raça -Estado Nutricional -Infecção Secundária -Resposta do Hospedeiro Fatores de Risco Individual Fatores de Risco Epidemiológico Fatores Virais -Virulência da cepa -Sorotipo

  23. Definição de Caso Clínico para a Febre Hemorrágica do Dengue (OMS) 4 Critérios Necessários: • Febre ou história recente de febre aguda • Manifestações hemorrágicas • Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou menos) • Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:” • hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha de base) • baixa albumina • derrames cavitários ou outras efusões

  24. Definição de Caso Clínico para a Síndrome do Choque do Dengue • 4 critérios para a FHD • Evidência de insuficiência circulatória manifestada indiretamente por todos os seguintes: • Pulso rápido e fraco • Estreitamento da pressão diferencial (£ 20 mm Hg) OU hipotensão segundo os critérios para idade • Pele fria e úmida e confusão mental • Choque inconfundível é uma evidência direta de insuficiência circulatória

  25. Dengue:Classificação da FHD, de acordo com o grau de gravidade (OMS) Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com prova do laço positiva, como única manifestação hemorrágica Grau I Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, engivorragia, petéquias e outros) Grau II Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, irritabilidade. Grau III Choque profundo com ausência de pressão arterial e pulso, sangramento por CIVD, coma e morte Grau IV

  26. Prova do Laço

  27. SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE EM CRIANÇAS Plaquetas (miles x mm3) Antes Choque Depois 500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANÇAS FHD/SCD

  28. Plaquetas • Os sangramentos não necessariamente têm relação com o nível de trombocitopenia • As cifras mais baixas ocorrem no dia do choque • Normalmente não há necessidade de transfusões • Quando aumentam, rapidamente normalizam

  29. Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do Dengue Febre Manifestações clínicas gerais Sangramentos Exantema Fase Febril (2-7 dias) Recuperação Sinais de ALARME Sindrome de Choque Derrames Sangramentos Fase Crítica (Horas –2 dias) Recuperação Atenção para Infecções Bacterianas

  30. Apresentações Não Usuais de Formas Graves da Febre do Dengue • Miocardiopatia • Insuficiência hepática • Encefalopatia • Hemorragia gastrointestinal severa

  31. Dengue:ESTADIAMENTO para Conduta Terapêutica Grupo A Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais de alerta Dengue clássico com hemorragia (peq. sangramentos: petéquias, gengivorragias, epistaxe, hematêmese ou melena discreta ou plaquetas >100.000mm³ ou prova do laço positiva. Sem sinais de alerta Grupo B Grupo C Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais sinais de alerta, plaquetas <100.000mm³. Ausência de choque. Graus I e II Grupo D Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença de sinais de choque. Graus III e IV

  32. SINAIS DE ALARMEde FHD/SCD • Dor abdominal - intensa e contínua • Vômitos persistentes • Desmaios • Mudança abrupta de temperatura com hipotermia, transpiração e prostração • Tosse com desconforto respiratório * • Hipotensão ou PA Convergente • Agitação ou Letargia • Fezes escuras (melena) • Hepatomegalia dolorosa Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

  33. SINAIS DE ALARMEde FHD/SCDExames Complementares • Aumento do Hematócrito e Hemoglobina • Queda acentuada de plaquetas • Queda de albumina • Imagens de Derrames e ou Edemas Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

  34. Referencia de normalidade para pressão arterial em criançasRN até 92 horas: Sistólica = 60 a 90 mmHg Diastólica = 20 a 60 mmHgLactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHg Diastólica = 53 a 66 mmHgPressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano= Idade em anos x 2 + 90. Ref.: Murahovschi J, 2003.

  35. 1-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de infusão2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular disseminada.

  36. IMPORTANTE- Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos gastroentestinais.

  37. Níveis de atendimento dos Pacientes com Dengue Atendimento terciário 5% Atendimento secundário 25% 70% atendimento primário

  38. Rede de atenção ao paciente com Dengue Organização de serviço -Pronto atendimento 24 hs -unid.curta permanência -unid. Internação -laboratório 24 hs Unidade de referencia internação -Processamento do HTº e plaquetas -envio para sorologia coleta para casos urgentes Laboratório regional -Atendimento inicial e subsequente ao paciente -coleta de sangue e entrega de resultados -Ações de controle da epidemia Unidades básicas