ESANSIYEL HIPERTANSIYON - PowerPoint PPT Presentation

esans yel h pertans yon l.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
ESANSIYEL HIPERTANSIYON PowerPoint Presentation
ESANSIYEL HIPERTANSIYON

play fullscreen
1 / 105
Download Presentation
eldora
Views
Download Presentation

ESANSIYEL HIPERTANSIYON

Presentation Transcript

  1. ESANSİYEL HİPERTANSİYON Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ates@medicine.ankara.edu.tr

  2. HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi

  3. YÜKSEK PREVALANS YÜKSEK MALİYET HİPERTANSİYON HEDEF ORGAN HASARI Böbrek Yetmezliği Koroner Arter Hastalığı Kalp Yetmezliği Periferik Arter Hastalığı İnme Retinopati

  4. Kalp Beyin Böbrek Göz Malign hipertansiyon Komplikasyonsuz dönem ± 15 yıl Komplikasyon dönemi ± 5 yıl Ölüm 52 yaş Başlangıç 32 yaş Perera GA: Hypertensive vascular disease: Description and natural history. J Chronic Dis 1955;1:33

  5. Oran/1.000 kadın Oran/1.000 erkek Kadınlarda olaylar (%) Erkeklerde olaylar (%) Sistolik KB ve kardiyovasküler risk Framingham Çalışması 35-64 yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem 50 50 40 40 30 30 Olayların yüzdesi Yaşa uyarlanmış yıllık oran 20 20 10 10 0 0 <119 120 - 139 140 - 159 160 - 179 >180 Sistolik kan basıncı (mmHg) Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5

  6. Framingham Çalışması 35-64 yaşında KVH bulunmayanbireyler; 38 yıllık izlem 50 50 Oran/1.000 kadın Oran/1.000 erkek Kadınlarda olaylar (%) Erkeklerde olaylar (%) 40 40 Yaşa uyarlanmış yıllık oran 30 30 Olayların yüzdesi 20 20 10 10 0 0 < 74 75 - 84 85 - 94 95 - 104 105 - 160 Diyastolik kan basıncı (mmHg) Diyastolik KB ve kardiyovasküler risk Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5

  7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MRFIT: Kan basıncı düzeyine göre kardiyovasküler hastalık ölüm riski Sistolik kan basıncı (SKB) Diyastolik kan basıncı (DKB) KKH mortalitesinin rölatif riski Decile (en az 10%) (en yüksek 10%) <112<71 112-71- 118-76- 121-79- 125-81- 129-84- 132-86- 137-89- 142-92- >151>98 SKB DKB 350.000 hasta,11.6 yıl izlem He J, et at. Am Heart J 1999;138:211-9

  8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MRFİT: Kan basıncı düzeyine göre inmeye bağlı ölüm riski Sistolik kan basıncı (SKB) Diyastolik kan basıncı (DKB) İnme ölümlerinin rölatif riski Decile (en az 10%) (en yüksek 10%) <112<71 112-71- 118-76- 121-79- 125-81- 129-84- 132-86- 137-89- 142-92- >151>98 SKB DKB 350.000 hasta,11.6 yıl izlem He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-9

  9. Kan basıncı düzeyi son dönem böbrek yetersizliği gelişimini anlamlı olarak etkilerMRFIT Çalışması:Multiple Risk Factor Intervention Trial 332.544 erkek; 6 yıl izlem * p<0.001 * * * * * Klag et al. N Engl J Med 1996;334:13-8

  10. Kan basıncı düzeyi ve son dönem böbrek yetersizliği riski 46.881 erkek ve 51.878 kadın 17 yıllık izlem Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5

  11. “It is generally forgetten that hypertensive vascular disease kills more people than cancer and AIDS combined. But hypertension is a dull disease to most of us, and its cure does not excite as that of cancer does” Page IH, Mod Med, 1988

  12. Aktif antihipertansif tedavinin risk azalması üzerine etkisi Sistolik-DiyastolikHT İzoleSistolikHT Fatal ve non-fatal olaylar Fatal ve non-fatal olaylar Mortalite Mortalite Non KV Non KV İnme KAH Tüm KV İnme KAH Tüm KV NS NS <0.01 0.02 <0.01 0.01 (%) <0.001 (%) <0.001 <0.001 <0.001 ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens 2003

  13. Hipertansif Mortalite Normotansif 20 30 40 50 60 70 Yaş

  14. HİPERTANSİYON NEDİR? KAN BASINCI:Kanın damar duvarına yaptığı basınç HİPERTANSİYON:Kan basıncının normal olarak kabul edilen sınırların üstüne çıkması ERİŞKİNLERDE KAN BASINCI SINIFLAMASI (JNC 6)

  15. Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına bağlı mortalite riski 1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13

  16. Kan basıncı ve inmeye bağlı mortalite riski 1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13

  17. HİPERTANSİYON NEDİR? “Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir.” Sir Thomas Pickering, 1972 “Hipertansiyonun başladığı nokta, kan basıncını düşürmenin yararının düşürmemenin yararından fazla olmaya başladığı noktadır.”Rose, 1981 HİPERTANSİYON:Kan basıncının kalp, beyin, böbrek ve retina gibi hedef organlarda hasar oluşturma riskini arttıracak düzeylere yükselmesi

  18. Birleşik Ulusal Komitenin (JNC) Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması

  19. 4 yıllık izlemde hipertansiyon gelişme oranları Vasan RS, et al. Lancet 2001;358:1682-6

  20. Yüksek-normal kan basıncının kardiyovasküler hastalık riskine etkisi 2.5 KAT  1.6 KAT  Vasan RS, et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7

  21. Kan basıncı ve son dönem böbrek yetersizliği riski 17 yıllık izlem Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5

  22. ABD ve Türkiye’de hipertansif hastaların durumu Burt VL, et al. Hypertension 1995;26:60-9 Arch Intern Med 1997;157:2413-46 JAMA 2003;289:2560-71 Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması

  23. Hipertansiyonun etyolojisi HİPERTANSİYON PRİMER (% 90-95) SEKONDER (% 5-10) • Büyük kısmı • Renal parankimal HT • Renovasküler HT

  24. Kan basıncının bileşenleri Kardiyak Output Periferik vasküler direnç x KAN BASINCI HİPERTANSİYON BİR VAZOKONSTRİKSİYON DURUMUDUR

  25. Kan basıncının düzenlenmesinde etkili faktörler

  26. PRİMER HİPERTANSİYON Klinik böbrek hastalığı yokluğunda gelişen hipertansiyondur 1879 Frederick MAHOMED

  27. BÖBREK RENAL PARANKİMAL HASTALIK PRİMER HİPERTANSİYON RENAL PARANKİMAL HİPERTANSİYON BÖBREK HİPERTANSİYONDA HEM KURBAN, HEM DE KATİLDİR

  28. Ratlarda çapraz böbrek transplantasyonu çalışmaları Böbrek Tx NORMOTANSİF HİPERTANSİF HİPERTANSİYON NORMOTANSİYON Böbrek Tx NORMOTANSİF HİPERTANSİF Dahl LK, Heine M. Circ Res 1975;36:692-6

  29. İnsanlarda böbrek transplantasyonu çalışmaları Böbrek Tx Normotansif verici Hipertansif nefroskleroza bağlı SDBY’li 6 hasta 4.5 yıl izlem • Normotansiyon • Hipertansiyona bağlı kardiyak ve retinal hasarda düzelme • Kan basınçları benzer • Tuz kısıtlamasına ve tuz yüklenmesine yanıtlar benzer Bu altı hasta Altı kontrol birey Curtis JJ, et al. N Engl J Med 1983;309:1009-15

  30. İnsanlarda böbrek transplantasyonu çalışmaları Siklosporin kullanmayan, böbrek fonksiyonu stabil olan ve 8 yıl izlenen böbrek transplantasyonu yapılmış 85 hasta • Alıcı ve vericide ailesel hipertansiyon öyküsü • Kan basıncı düzeyleri • Antihipertansif ilaç gereksinimi Ailesel hipertansiyon öyküsü bulunan vericiden böbrek nakli yapılan ailesel hipertansiyon öyküsü bulunmayan alıcılarda, benzer kan basıncı düzeyini elde etmek için antihipertansif ilaç gereksinimi, ailesel hipertansiyon öyküsü bulunmayan vericilerden yapılan böbrek transplantasyonlarına göre 10 KAT DAHA FAZLA Guidi E, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:1131-8

  31. Primer hipertansiflerde böbrek fizyolojisinde ve histolojisindeki değişiklikler • Total renal kan akımı azalmış • Glomerüler filtrasyon hızı değişmemiş • Filtrasyon fraksiyonu artmış • Postglomerüler dolaşımda basınç azalmış • Tübüler sodyum reabsorpsiyonu artmış Primer hipertansiflerin % 98’inde preglomerüler arterioloskleroz vardır

  32. BÖBREK Basınç-natriürez Basınç-diürez RAAS Sodyum ve su dengesinin regülasyonu Kan basıncının uzun süreli kontrolü

  33. Basınç-natriürez-diürez ilişkisi ( – ) Kan volümü  Üriner Na ve su atılımı  Arteriyel KB  Renal perfüzyon basıncı 

  34. Guyton hipotezi BOZULMUŞ NATRİÜREZ Sodyum ve Su Retansiyonu ESS Volüm  Kalp Debisi  OTOREGÜLASYON Primer hipertansiyon, renal sodyum atılım yeteneğinde fizyolojik bir defekte bağlıdır Periferik Vasküler Direnç  HİPERTANSİYON Guyton AC, et al. Am J Med 1972;52:584-94

  35. Guyton hipotezi Basınç-Natriürez Yanıtı 5 4 3 2 1 Tuz duyarsız Tuz duyarlı Na alım ve Atılma (xnormal) Normal Hipertansif 50 100 150 Primer hipertansiyon, renal sodyum atılım yeteneğinde fizyolojik bir defekte bağlıdır Ortalama arteriyel kan basıncı (mmHg) Guyton AC, et al. Am J Med 1972;52:584-94

  36. Primer hipertansiyonda basınç-natriürez yanıtındaki bozukluklar Preglomerüler vazokonstriksiyon Glomerüler ultrafiltrasyonda  Tübüler Na reabsorpsiyonunda  Eğri sağa kayar Eğrinin eğimi azalır Sodyuma dirençli hipertansiyon Sodyuma duyarlı hipertansiyon

  37. HİPERTONİK NaCl İNFÜZYONU NORMOTANSİF PRİMER HİPERTANSİF  ANP  NORMAL NATRİÜREZ DÜŞÜK Akaike M, et al. Hum Hypertens 1994;8:15-8

  38. Bozulmuş natriürezin potansiyel nedenleri • Genetik bozukluklar • Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu • Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu • Nitrik oksit yapımının azalması • Kallikrein-kinin sisteminin bozukluğu • Hiperinsülinemi • Dopamin reseptör aktivite bozukluğu • Membran transport bozuklukları • Nefron kitlesinin azalması • Böbrekteki inflamasyon ve mikrovasküler hastalık

  39. HİPOTEZ 1: Genetik faktörler HİPERTANSİYON Sodyum atılımı ve geri emiliminde etkili olan tübüler transport sistemlerinin regülasyonu veya ekspresyonunda bozukluğa yol açan poligenik bir defektten kaynaklanır RAAS ACE gen polimorfizmi Anjiotensinojen M235T polimorfizmi AT1 reseptör geninde A1166C polimorfizmi Aldosteron sentetaz -344T polimorfizmi MK reseptör F826Y polimorfizmi Epitelyal Sodyum Kanalları T594M polimorfizmi 11ß-HSD eksikliği WNK1-4 mutasyonu C825T polimorfizmi Alfa-Adducin Gly460Trp polimorfizmi Kallikrein-Kinin Sistemi KLK1 gen defekti Arg53 mutasyonu rs1799722 Adrenerjik Reseptörler ADRB2 mutasyonu Dopamin Reseptörleri GRK4 polimorfizmi Diğer MTHFR C677T polimorfizmi Connexin 40 -44AA/+71GG

  40. Genetik faktörler Genetik faktörler, son 100 yılda hipertansiyon prevalansında gözlenen dramatik artışı açıklamaz. Genetik faktörler, hipertansiyonun erken döneminde sodyum miktarının ve kan volümünün normal veya düşük olduğu, erken hipertansiyonun tuza dirençli olduğu ve tuza duyarlılığın yaş ile arttığı şeklindeki gözlemlerden sorumlu olamaz. Genetik mekanizmaların hipertansif fenotipe katkısı % 20 veya daha azdır. Caulfield M, et al. Lancet 2003;361:2118-23 Province MA, et al. Am J Hypertens 2003;16:144-7

  41. HİPOTEZ 2: Hipertansiyonun fetal programlanması BARKER HİPOTEZİ İntraüterin gelişme geriliği yaşamın sonraki dönemlerinde hipertansiyon, diyabet, obezite ve kardiyovasküler hastalık gelişimine eğilim yaratır. Barker DJ, et al. Brit Med J 1989;298:564-7 BRENNER HİPOTEZİ Nefron sayısınında konjenital bir azalma yaşamın sonraki dönemlerinde hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gelişimine eğilim yaratır. Brenner BM, et al. Am J Hypertens 1988;1:335-47

  42. Primer hipertansiyonlu hastalarda nefron sayısı Trafik kazası sonucu ölen 10 hipertansif birey ile 10 normotansif kontrol – Otopsi Çalışması Keller G, et al. N Engl J Med 2003;348:101-8

  43. NORMAL HİPERTANSİF p<0.001 Keller G, et al. N Engl J Med 2003;348:101-8

  44. Amerikan popülasyonunda otopsi çalışması Samuel T, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:3102-9

  45. Avustralya popülasyonunda otopsi çalışması Hoy WE, et al. Kidney Int 2006;70:104-10

  46. Hipertansif olan ve olmayan Aborijinlerde glomerül sayıları p=0.03 p=0.10 Sklerotik glomerül oranı benzer Hoy WE, et al. Kidney Int 2006;70:104-10

  47. Nefron sayısında azalmanın nedenleri ÇEVRESEL FAKTÖRLER Maternal protein eksikliği A vitamin eksikliği Demir eksikliği Sigara Alkol Hipoksi İnfeksiyonlar Toksinler İlaçlar Steroid uygulaması Metabolik bozukluklar Psikososyal stres Fiziksel stres GENETİK FAKTÖRLER PAX2 gen mutasyonu GDNF gen mutasyonu 11ß-HSD2 eksikliği NEFRON SAYISINDA AZALMA Hoy WE, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:2557-64

  48. Nefron sayısında azalmanın hipertansiyon ve böbrek hastalığına yol açma mekanizması İntraüterin Gelişme Geriliği Prematürite Genetik Faktörler Böbrek Yetmezliği Daha Fazla Nefron Kaybı Renal Sodyum Atılımında Azalma Düşük Nefron Sayısı Glomerüler Hiperfiltrasyon/Hipertrofi Glomerüloskleroz Hipertansiyon Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Hypertension 2006;47:502-8

  49. Nefron sayısında azalma ve hipertansiyona aracılık eden potansiyel mekanizmalar Nefron Sayısı  HİPERTANSİYON Sodyum Absorpsiyonu  Apoptozis  RAS  GK  GDNF cRet  Bax, p53 Pax-2, Bcl-2 11ßHSD2  TSC , BSC  Na/K-ATPaz  Gen Ekspresyonunda Değişiklik (CpG Metilasyonu) İntraüterin Olaylar (Malnütrisyon, Utero-plasental yetmezlik, Vitamin A eksikliği) Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Hypertension 2006;47:502-8