Colestase na Infância: Jamais Esqueça

Slide1Colestase na InfânciaMarcelo Soares Kerstenetzky Hepatologia Infantil

Slide2  Jamais esquecer ... O que mesmo ...?

Slide3•Colestase  não é uma doença…é um sintoma de uma doença…é um sinal que a doença existe • Colestase  nunca é normal…portanto deve-se sempre investigar a etiologia. • Ignorar  a  colestase  ou "assistí-la"progredir pode ocasionar  danos irreversíveis para o paciente.

Slide4Colestase• Redução ou interrupção da excreção da bile por obstrução do fluxo,através da árvore biliar intra ou extra-hepática • Alteração funcional na produção do hepatócito • Retenção no fígado e sangue

Slide5        “  Colestase Fisiológica  “ • Fígado imaturo • Agressões de natureza infecciosa,metabólica e tóxica • Captação,síntese e excreção de ácidos biliares diminuidas • Formas mono-hidroxiladas ( ácido litocólico )

Slide6Colestase

Slide7Colestase  Neonatal                  ATENÇÃO • Seguimento contínuo e prolongado • Investigações urgentes

Slide8Dúvida                 Encaminhamento Tardio...Atresia de vias biliares: continuamos operando tarde  !!!

Slide9                Colestase  Neonatal Encaminhamento Tardio • Falta de seguimento da icterícia neonatal • Investigação inadequada de distúrbios hemorrágicos • Supervalorização da icterícia por leite materno Mieli-Vergani e col. Lancet 1: 421-423,1989

Slide10Síndrome Colestática do RN e Lactente

Slide11Colestase  0-3 meses de vida• Doença hepatocelular ( hepatite neonatal lato sensu  ) • Distúrbios dos ductos biliares intra-hepáticos ( hipoplasia ou rarefação dos ductos biliares intra-hepáticos ) • Distúrbios dos ductos biliares extra-hepáticos ( atresia de vias biliares , cisto de colédoco )

Slide12                Investigação

Slide13Investigação• Avaliação clínica • História clínica,gestacional materna,familiar e transfusiona • Exame físico completo           TOQUE RETAL

Slide14Toque retal : Coloração das fezes

Slide15Investigação Inicial• Bilirrubinas • Coagulação • Hemograma com plaquetas • USG abdominal

Slide16Colestase Neonatal – AvaliaçãoEspecífica • Cintilografia hepato-biliar • Dosagem de alfa-1-antitripsina  / Fenotipagem • Sorologias • Na e Cl – suor  / IRT • Screening  metabólico ( Cromatografia de AA sangue e urina, Ácidos orgânicos ) • Hormônios • Ácidos bilares no sangue e urina • Dosagens enzimáticas ( Galactosemia / Tirosinemia )

Slide17Causas Obstrutivas• Atresia de Vias Biliares • Cisto de Colédoco • Colangite Esclerosante Neonatal • Síndrome da Bile Espessa • Coledocolitíase • Fibrose Cística • Doença de Caroli

Slide18Colestase Intrahepática• Infecções Virais : Herpes,CMV,HIV,Parvovírus B19,Outros • Infecções Bacterianas : Sepsis, ITU, Sífilis • EIM e Doenças Genéticas: Alfa-1-antitripsina, Tirosinemia, Galactosemia,PFIC,Alagille,Outras.

Slide19Colestase Intrahepática• Disordens Endócrinas: Hipotiroidismo,Hipopituitarismo • Tóxicas: Drogas, NPT • Sistêmica: Choque,ICC,Lúpus Neonatal

Slide20Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares  - Definição • Resultado final de um processo que acomete as vias biliares extra e intra- hepáticas,provocando obliteração ou perda de continuidade das vias biliares extra-hepáticas em qualquer seguimen- to entre o porta hepatis e o duodeno

Slide21Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Incidência • Acomete 1:8.000 a 1:12.000 nascidos vivos • Sexo feminino – 1,4 a 1,7 x maior • Malformações associadas – 10-15% ( poliesplenia,malrotação,veia porta pré- duodenal,cardiopatias ) • 300 novos casos por ano no Brasil

Slide22Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares • Forma embrionária ou fetal • 10 – 35 % dos casos • Colestase precoce • Associação com outras malformações congênitas ( 10-20% ) • Ausência de resquícios biliares no liga- mento hepatoduodenal F

Slide23Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares • Forma perinatal • Predominante  -  maioria dos casos • Colestase tardia • Hilo hepático : estruturas fibróticas e resquícios dos ductos biliares extra- hepáticos

Slide24Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares–Quadro clínico

Slide25Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Cintilografia • Fenobarbital: 3-5 dias ( 5mg/kg/dia ) • Visualização do radioisótopo no intestino exclue AVB • Ausência de excreção não confirma • Sensibilidade: 50 % Especificidade: 90 %

Slide26Atresia de Vias BiliaresCintilografia hepatobiliar – Tc-99

Slide27Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares – USG abdominal • Diferencia AVB de outras causas: cisto de colédoco • Sinal da Corda Triangular : cone fibroso Sensibilidade: 85 % Especificidade:98% • USG normal não exclue o diagnóstico

Slide28Sinal da Corda Triangular

Slide29Sinal da Corda Triangular

Slide30Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Colangiografia • Transhepática percutânea • Colangioendoscópica • Colangioressonância • Intraoperatória

Slide31Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares – Biópsia hepática • Diagnóstico definitivo : 97-98 % • Achados histológicos  Proliferação ductular  Fibrose portal  Estase biliar – plugs biliares  Transformação gigantocelular

Slide32Biópsia hepática

Slide33Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Tratamento • Cirurgia de Kasai ( portoenterostomia ) • " Tempo ideal " :  até 8 semanas de vida • Técnica:  excisão do cone fibroso do  porta hepatis  com exposição da área que contém os ductos biliares microscópicos residuais e anastomose dessa área com a alça de jejuno em “Y” de Roux. • Nutricional  

Slide34 CIRURGIA DE KASAI

Slide35Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Complicações

Slide36Atresia de Vias BiliaresQuando indicar Transplante ? • Desnutrição proteico-calórica • Hipertensão portal progressiva e suas complicações: ascite refratária,varizes de esôfago,encefalopatia hepática. • Colangites de repetição • Prurido intratável

Slide37Colestase NeonatalCisto de colédoco • 2° causa de colestase extra-hepática • 1:13.000 – 1:20.000 • 80%  sexo feminino • Tipo I – 90% dos casos • Tratamento - portoenterostomia

Slide38Cisto de colédoco

Slide39Deficiência de Alfa-1-antitripsina• Função –  inibidor de enzimas proteolíticas • Fenótipo: PiZZ  -  1/2000 nascidos vivos • Assintomáticos –  40-50%

Slide40       Nutrição Parenteral Total• Incidência inversamente proporcional ao peso de nascimento • Associação com outras injúrias • Pode evoluir para fibrose e cirrose.

Slide41ColestaseColestase Intra-hepática Familiar Progressiva Síndrome de Alagille • Doença autossômica dominante • 1:40.000 – 1:70.000 • Sexo masculino • Características clínicas • Acolia ou hipocolia fecal e anormalidades extra-hepáticas

Slide42ColestaseSíndrome de Alagille - Características • Colestase  -  presente em + de 90% • Doença cardíaca congênita  – 52-85% estenose de ramo periférico da artéria pulmonar • Anomalias esqueléticas  -  33-87% • Anomalias oculares  – 56-90% • Facies típica      95%

Slide43Colestase NeonatalSíndrome de Alagille

Slide44Alagille – Embriotóxion posterior

Slide45ColestaseCFIP ( PFIC ) • Doença hepática crônica colestática • Prurido intenso • Ausência de anomalias  em outros órgãos •  Alterações laboratoriais desproporcionais ao nivel de colestase • Rarefação de ductos biliares • Cirrose biliar

Slide46Progressive Familiar Intrahepatic Cholestasis( PFIC ) • Tipo 1 – Byler  - def. da proteína ATP8B1 • Tipo 2 – Def. de BSEP ( proteínas que transportam os ácidos biliares ) • Tipo 3 – Def. de MDR3 ( transporte alterado de fosfolipídeos )

Slide47PFIC

Slide48Síndrome de Imbricamento• Doenças hepatobiliares autoimunes • Colangite Esclerosante Primária • Hepatite Autoimune • Cirrose Biliar Primária

Slide49Hiperbilirrubinemias Familiaresconjugadas ( BD ) • Síndrome de Dubin-Johnson • Síndrome de Rotor • Benignas, pouco frequentes • Ausência de prurido e colestase

Slide50Dubin-Johnson• Hiperbilirrubinemia moderada • Não hemolítica • Autossômica recessiva • BD  = 2-5 mg/dl • Diminuição da coproporfirina III e aumento da I na urina • Pigmento negro nos hepatócitos • Defeito na excreção hepática

Slide51Rotor• Defeito na captação hepática • Autossômica recessiva • Histologia normal • BD 2-5 mg/dl

Slide52Colestase  -  Tratamento • Nutricional • Vitaminas Lipossolúveis • Prurido • Cirúrgico

Slide53Colestase  -  Nutrição • Dieta hipercalórica • Suplementação de gorduras TCM-Trigliceril®, óleo de milho • Sonda Nasoenteral

Slide54Colestase NeonatalVitaminas Lipossolúveis • Vit. A –  cegueira noturna,xeroftalmia, ulceração de córnea,queratomalácia. Arovit ®- 50.000ui / mês  - IM Aquasol A® - 5.000-15.000 u/kg/dia – VO • Vit. D-  raquitismo,osteopenia, osteoporose Calciferol® IM Rocaltrol® VO

Slide55Colestase Neonatal –  Tratamento Vitaminas Lipossolúveis • Vit. E –  degeneração neuromuscular Nutre-E-Sol® 15-25u/kg/dia VO • Vit. K –  sangramentos Kanakion®  5-10mg

Slide56Colestase  – TratamentoPrurido • Ác.Deoxicólico ( Ursacol ® ) • Colisteramina ( Questran ® ) • Fenobarbital • Rifampicina

Slide57Prurido• Ác. Ursodeoxidocólico - Hidrofílico -Inibe a absorção dos outros ác.biliares -Dose: 15-40 mg/kg/dia - Ursacol® 50mg e 150mg

Slide58Prurido• Colestiramina - Sequestra os ác. Biliares no lúmen intestinal – circ. Entero-hepática - Dose: 12-18g /dia - Questran®

Slide59Prurido• Fenobarbital - Age no CP 450 – aumentando a hidroxilação dos ác. Biliares - Rifampicina - Indutor do CP 450 - Inibe a captação dos ác. Biliares nos hepatócitos e formação de pruritógenos da flora intestinal

Slide60Colestase Neonatal• USG abdominal normal   não afasta Atresia de Vias Biliares • Sempre  examinar a coloração das fezes • Biópsia hepática   pode ser urgência

Slide61Colestase• Colestase  não é uma doença…é um sintoma de uma doença…é um sinal que a doença existe . • Colestase  nunca é normal…portanto deve-se sempre investigar a etiologia. • Ignorar  a  colestase  ou  "assistí- la"progredir pode ocasionar danos irreversíveis para o paciente.

Slide62E 25 anos se passaram...

Slide63Trocamos experiências...

Slide64Fizemos ajustes...

Slide65Comemoramos...

Slide66E nesta estrada da vida...

Slide67Sorrimos juntos...

Slide68Choramos juntos...

Slide69Tivemos momentos de dúvida...

Slide70Caminhamos em busca de descobertas...

Slide71Para aonde vamos....?

Slide72E o tempo passou...

Slide73Escrevemos história...

Slide74E mesmo assim separados...

Slide75Estaremos sempre juntos !!!!!!

Slide76PARABÉNS !!!!!!!!

Slide77Obrigadomarceloskhepato@uol.com.br