Ventilation non-invasive (VNI) for respiratory assistance

1. VNI Ramon Ruiz Almenar / Formation interne Hp Poissy Saint Germain / 10/2013 MAJ: __

2. Dfinitions La VNI est une technique d assistance ventilatoire en pression positive intermittente, pratique l aide d un ventilateur rgulation de volume et/ou de pression qui n utilise pas d interface endotrachale entre patient et ventilateur. Les techniques de CPAP ne peux pas tre considre comme une vritable technique de ventilation mcanique.

3. Quels patients relvent ou ne relvent pas de la VNI? Dcompensation de BPCO . Elle diminue la ncessit d intubation d environ 60% et la mortalit d environ 50% (G1+). OAP . Associe au traitement mdical, elle diminue la ncessit d intubation d environ 60% et la mortalit d environ 40% (G1+). IRA hypoxmique chez le patient immunodprim . La VI de l immunodprim mortalit trs leve; la VNI doit tre mise en uvre le plus prcocement possible, notamment chez les patients d onco- hmatologie (G2+). Chirurgie abdominale haute ou thoracique : En approche curative, la VNI diminue significativement le taux d intubations et la morbidit de l IRA post- opratoire (G2+). En approche prventive, elle amliore l oxygnation et diminue la dure de sjour aprs chirurgie de l anvrisme thoraco-abdominal (G2+).

4. Stratgie de sevrage de la VI BPCO ne remplissant pas les critres de sevrage, extubation plus prcoce et pourrait diminuer la mortalit (G2+) En cas de pathologie respiratoire chronique, l application immdiate d une VNI post-extubation (stratgie prventive) diminue le taux d IRA, le taux de rintubation, la mortalit en ranimation mais pas la mortalit hospitalire (G2+). NB: Pas d indication dans IRA post-extubation, la VNI a peu d intrt et peut tre dltre chez les patients non BPCO (G2- ).

5. Traumatisme thoracique ferm isol (fractures costales et/ou contusion pulmonaire) la VNI peut tre mise en uvre (G2+). Aprs bilan lsionnel et associe l analgsie et au drainage bronchique. Maladies neuro-musculaires Les MNM chroniques dcompenses par un facteur rversible doivent tre prise en charge par VNI (G2+). Le Guillain-barr ou la crise myasthnique, la VNI n est probablement pas recommande (G2-). Elle est contre-indique en cas de trouble de dglutition. Asthme aigu grave (AAG) La VNI dans l AAG ne peut tre envisage que dans un environnement expert. Etudes supplmentaires sont ncessaires. Pneumopathie hypoxmiante La VNI n a pas fait la preuve de son efficacit et de son innocuit (G2-). SDRA La VNI peut tre associe une surmortalit (G2-)

6. Pathologies pdiatriques : La VNI est recommande dans les formes apnisante des bronchiolites, les IRA des laryngo-trachomalacies et des mucoviscidoses (G2+). Fibroscopie bronchique . Fibroscopie bronchique chez les patients hypoxmiques en maintenant une oxygnation satisfaisante et stable (G2+) Pr-oxygnation avant intubation Ralise avant l'intubation pour IRA hypoxmique, la VS-AI-PEP avec FiO2 100%, rduit la dure et la svrit de la dsaturation (G2+).

7. Contexte de limitations thrapeutiques . Patients pour lesquels la ventilation invasive n est pas envisage, soit du fait du refus du patient, soit du fait de son mauvais pronostic (G2+). Traitement d attente chez un patient inconnu mais dont les premires donnes suggrent qu il pourrait tre draisonnable de l intuber. Chez les patients en fin de vie, la VNI ne se conoit que si elle apporte un confort au patient.

8. Indications de la VNI selon leur niveau de recommandation Intrt certain (G1+) Il faut faire Dcompensation de BPCO OAP Intrt non tabli de faon certaine (G2+) Il faut probablement faire IRA hypoxmique de l immunodprim Post-opratoire chirurgie thoracique et abdominale Stratgie de sevrage de la VI chez les BPCO Prvention d une IRA post extubation Traumatisme thoracique ferm isol Dcompensation de MNM chroniques et autres IRC restrictives Mucoviscidose dcompense Forme apnisante de la bronchiolite aigue Laryngo-trachomalacie Aucun avantage dmontr (G2-) Il ne faut probablement pas faire Pneumopathie hypoxmiante SDRA Traitement de l IRA post-extubation MNM aigus Situations sans cotation possible AAG / Syndrome d obsit-hypoventilation Bronchiolite aigu du nourrisson (hors forme apnisante)

9. Contre-indications absolues de la VNI environnement inadapt, expertise insuffisante de l'quipe patient non cooprant, agit, opposant la technique intubation imminente (sauf si VNI utilise en pr-oxygnation) coma ( l exception du coma hypercapnique de l IRC) puisement respiratoire (bradypne < 12 cycles/min, pauses, gasps, bradycardies rptes ) tat de choc, troubles du rythme ventriculaire graves sepsis svre, dfaillance multi-viscrale post arrt cardio-respiratoire immdiat pneumothorax non drain, plaie thoracique soufflante obstruction des VAS (hors apnes du sommeil ou laryngo-trachomalacie) vomissements incoercibles hmorragie digestive haute traumatisme crnio-facial grave ttraplgie traumatique aigu la phase initiale

10. Critres cliniques de mise en place de la VNI (1) BPCO : Dcompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35, quelle que soit la cause de la dcompensation et l ge du patient (G1+) VNI reste utile lorsque le pH est <7,30 (G1+). Le risque d chec augmente lorsque le pH diminue. Le mode ventilatoire de premire intention est la VS-AI-PEP. La VS-PEP ne doit pas tre utilise (G2-). dme aigu du poumon En association au traitement mdical optimal (G1+): Sans attendre le rsultat des gaz du sang (G2+). La VNI doit tre instaure en cas d hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg (G1+). La VNI n est pas contre-indique en cas de syndrome coronarien aigu (G2+). Elle ne doit pas retarder sa prise en charge spcifique (revascularisation ...). Le mode ventilatoire de premire intention au cours de l OAP peut tre une VS-PEP ou une VS-AI-PEP, en privilgiant la mthode la mieux matrise par l quipe en charge du malade (G2+).

11. Critres cliniques de mise en place de la VNI (2) IRA de l immunodprim en premire intention en cas d IRA (PaO2 / FIO2 < 200 mmHg) avec infiltrat pulmonaire quelle que soit la cause de l immunodpression (G2+). Le mode ventilatoire recommand en premire intention est la VS-AI-PEP. Post-opratoire (Objectif curatif) En post-opratoire de chirurgie de rsection pulmonaire ou sus-msocolique, la VNI (VS- PEP ou VS-AI- PEP) est indique en cas d IRA (G2+) Post-opratoire (Objectif prventif) Cure chirurgicale d anvrysme aortique avec abord thoracique et abdominal (G2+). VS-PEP +10cmH2O En cas de rapport Pa02/FIO2 < 300 mmHg aprs abord abdominal haut, la frontire entre VNI prventive et curative est floue. la VSPEP peut tre envisage, en association au reste de la prise en charge post- opratoire (analgsie, lever prcoce, kinsithrapie...) (G2+) Sevrage de ventilation invasive la VS-AI-PEP peut tre envisage en cas de sevrage difficile chez un BPCO (G2+) : le critre est alors l chec d au moins une preuve de sevrage de 30 min 2 h sur pice en T.

12. Critres cliniques de mise en place de la VNI (3) Traumatismes thoraciques VS-PEP ou la VS-AI-PEP. Pathologies neuromusculaires Indications: Orthopne / Capacit vitale <50% Nle / pCO2 > 45 mm Hg dsaturation nocturnes VNI sur mode baromtrique (VS-AI-PEP ou VACp) ou volumtrique (VACv). Pneumopathies hypoxmiantes Non recommande en premire intention, notamment en cas de : Dfaillance extra- respiratoire Pa02 /FIO2 < 150 mmHg Troubles de la conscience (Glasgow < 11), agitation. Le mode VS-AI-PEP doit tre privilgi. Evaluation prcoce, avec possibilit d une intubation immdiate (G2+).

13. Critres cliniques de mise en place de la VNI (4) Mucoviscidose En premire intention dans les IRA sur IRC des mucoviscidoses chez l enfant et de l adulte (G2+). VS-AI-PEP doit tre privilgi. Le mode VAC en pression est une alternative possible Pdiatrie Formes apnisantes des bronchiolites du NRS (G2+). Mode VS-AI-PEP IRA sur laryngo-trachomalacie. Mode VS-PEP . Endoscopie bronchique Endoscopies bronchiques risque (PaO2/FIO2 < 250 mmHg) (G2+). Mode VS-AI-PEP en cas d hypercapnie, dbute au moins 10 minutes avant et poursuivie au moins 30 minutes aprs l examen (G2+).

14. Interfaces L interface joue certainement un rle de premier plan pour la tolrance. Masques (nasaux, naso-buccaux et faciaux complets), les embouts narinaires et buccaux ainsi que les casques. Disponibles en plusieurs tailles et modles afin de s adapter au mieux la morphologie du patient et garantir une meilleure tolrance. En situation aigu, les interfaces les plus tudies sont le masque nasal et naso- buccal. Le masque naso- buccal est mieux tolr. Recommand en premire intention (G2+), mme si son espace mort est plus important. Des complications lies aux masques, telles que la claustrophobie, les lsions cutanes, les fuites et l intolrance peuvent conduire changer le type de masque ou utiliser d autres interfaces tels que le masque facial. Pdiatrie: i) avant l'ge de 3 mois, les canules nasales sont privilgies (G2+); ii) entre 3 mois et 1 an, aucune interface commerciale parfaitement adapte n'est valide;

15. Modes ventilatoires et matriels qui s y rattachent 2 grands modes ventilatoires : la VS-PEP et les modes assists (AI-PEP et VAC). La VS-PEP est la forme la moins complexe de VNI. Elle peut tre obtenue avec un ventilateur ou en utilisant un systme dbit libre sans valve (type Boussignac) afin de maintenir un niveau de pression constante dans le circuit. Les diffrents circuits de VS-PEP n ont pas t compars en situation aigu. VS-AI-PEP, VACv ou VACp ncessitent l utilisation d un ventilateur. Le cahier des charges conseill est le suivant : 1) Rglage du trigger inspiratoire , de la pente, du temps inspiratoire maximal (cyclage expiratoire) ; 2) Affichage du volume courant expir et des pressions 3) Un mode ventilation d apne est une scurit supplmentaire. Chez l'enfant, tous les rglages doivent tre adapts l'ge. Attention : en ventilation d apne, le volume courant rgl par dfaut sur certains respirateurs de dernire gnration est dangereux si le gabarit de l'enfant est faible.

16. Rglages initiaux VS-PEP Les niveaux de pression de la plupart des tudes sont compris entre 5 et 10 cmH2O, sans qu il existe de critres objectifs de choix pour la pression utiliser en situation aigu. VS-AI-PEP Il s agit du mode ventilatoire le plus utilis en situation aigu. Le niveau d aide inspiratoire peut tre augment progressivement (en dbutant par 6 8 cm H2O environ) jusqu atteindre le niveau optimal ou bien au contraire rduit aprs un rglage initial lev (au maximum 20 cmH2O). Les deux techniques n ont pas t compares, mais la premire est privilgie car elle est mieux tolre par le patient. Le niveau optimal doit permettre d obtenir un compromis entre l importance des fuites et l efficacit de l assistance ventilatoire. Un volume courant expir cible autour de 6 8 ml/Kg peut tre recommand. Une pression inspiratoire totale (aide inspiratoire plus PEP) dpassant 20 cmH2O expose un risque accru de fuites, d insufflation d air dans l estomac et d effets secondaires digestifs. Le niveau de la PEP se situe le plus souvent entre 4 et 10 cmH2O selon l indication de la VNI. Les rglages initiaux du trigger inspiratoire, du cyclage expiratoire et de la pente de pressurisation prennent en compte la pathologie du patient et sont ajusts sur les donnes de tolrance clinique et d efficacit. VAC La VACv est aussi efficace que la VS-AI-PEP, mais est moins bien tolr. Un dbit inspiratoire > 1 L/s est ncessaire.

17. Rglages particulier du respirateur en mode VS-AI-PEP Trigger inspiratoire : Il s agit de la valeur de dpression intrathoracique (trigger en pression) ou de dbit inspiratoire (trigger en dbit) gnr en dbut d inspiration par le patient et que le ventilateur reconnat comme signal d insufflation. Il doit toujours tre rgl au minimum sans tre responsable d auto-dclenchement. Pente : La pente correspond la vitesse de monte en pression. Plus les patients ont une composante obstructive (dbit inspiratoire lev), plus elle doit tre courte. Chez les patients restrictifs elle ne doit cependant pas tre trop longue car le travail respiratoire augmente avec la diminution de la pente. Ce rglage doit tre individualis mais au dpart le plus souvent vers des montes en pression rapides. Niveau de Pression : Le choix du niveau de pression doit intgrer le niveau de d aide inspiratoire (AI) et le niveau de pression expiratoire positive (PEP). Il faut en permanence envisager la balance bnfice-risque lorsqu on augmente les pressions entre ncessit de support ventilatoire pour la pathologie et augmentation des fuites et de l inconfort. Les valeurs d AI sont usuellement entre 5 et 12 cm H2O et la valeur de PEP entre 5 et 10 cmH2O. Trigger expiratoire : Le rglage du trigger expiratoire est possible sur les respirateurs de dernire gnration. Il permet de limiter le temps inspiratoire et facilite donc le confort du patient. La valeur de base est souvent de 25 % du dbit inspiratoire mais on peut l augmenter jusqu 50 ou 60 % chez le patient avec un syndrome obstructif ou lorsqu il existe des fuites. Quand on ne dispose pas de trigger expiratoire, on peut rgler un temps d inspiration maximal (Timax) gnralement de l ordre de 1s.

18. Comment grer les problmes en VNI ? Gestion des fuites : Les fuites sont apprcies par la clinique, la diffrence entre le volume courant inspir et expir sont calcules sur certains respirateurs. Si l interface a t optimise, il faut alors faire avec les fuites . Si le respirateur possde un module VNI la compensation se fera seule (mais au prix d une consommation importante d O2). Si tel n est pas le cas, il faut augmenter le trigger expiratoire entre 40 et 60 %, diminuer les pressions d insufflation. Changer d interface. Le patient dclenche mais peine inspirer : choisir une pente plus raide ou augmenter la pressurisation; aspiration bronchique. Le patient ne dclenche pas chaque inspiration : Augmenter la sensibilit du trigger ou augmenter la PEP externe. Le patient se plaint d avoir trop d air : Diminuer le niveau d aide (si le Vt est > 7ml/kg) ou diminuer la pente. Le patient se plaint de douleur, anxit, n en peut plus : Il est probable qu il faille envisager une ventilation invasive. Dans tous les cas il convient d tre trs prudent et de ne pas rater le bon moment pour intuber (en utilisant la VNI pour la pr-oxygnation [6]).

19. ASYNCHRONISMES P trigger Faux dclenchements: En prsence de fuite, le ventilateur interprte tord la baisse du dbit rapide comme une inspiration patient et dclenche une aide. Cas aussi de thorax rigides, qui transmettent les battements cardiaques au calculateur qui les interprtent comme des diffrences de pression. Adaptation: Supprimer les fuites (taille adapte, serrer et positionner correctement le masque, changer de masque) Diminuer l AI si possible. P = 0

20. ASYNCHRONISMES Effort inefficace Effort inefficace: effort non suivi de pressurisation: Force diaphragmatique diminue: MNM, dnutrition. Patients avec PEP i qui doivent vaincre leur PEP i + pression ngative qui dclenche le trigger pour provoquer une inspiration assiste Adaptation: Augmenter la sensibilit du trigger mais risque d autodclenchements Diminuer l aide (diminue la PEP i) Augmenter la PEP e PEP i P de trigger P = 0

21. ASYNCHRONISMES P trigger Double dclenchements (visibles surtout en VAC): Si Ti rgl trop court, l effort inspiratoire du patient se poursuit alors que le ventilateur a dj fini le cycle d inspiration, la valve expiratoire s ouvre et constate une pression basse ou un cycle dclrant qui dclenche un nouveau cycle avant la fin de l inspiration patient. Adaptation: Augmenter le Ti P = 0 Double dclenchement

22. Suivi et monitorage La VNI peut tre ralise de faon discontinue ou continue. Aucune recommandation sur les squences de VNI ne peut tre tablie. Clinique Surveillance clinique stricte surtout pendant la premire heure. Mesure rpte frquence respiratoire (G1+) pression artrielle monitorage de la frquence cardiaque et de l oxymtrie de pouls Instrumental En mode assist, le monitorage du volume courant expir, la dtection des fuites et des asynchronies sont importants. Ces donnes permettent les ajustements des rglages du ventilateur. Gaz du sang Selon pathologie du patient et de son volution clinique.

23. Thrapeutiques associes Anxiolyse Des moyens non mdicamenteux (environnement, nursing... ) doivent tre privilgis. Aucune donne actuelle ne permet de recommander une anxiolyse mdicamenteuse en situation aigu. En pdiatrie, l indication doit tre parcimonieuse (G2-). L encombrement est une cause d chec de la VNI. Nutrition En situation aigu et instable, la nutrition entrale est contre-indique. La conduite d une VNI est possible en prsence d une sonde gastrique.

24. Quels sont les critres gnraux d'efficacit, d'chec ? Site de ralisation : En pr-hospitalier et aux urgences, l utilisation de la VS-PEP au cours de l OAP est recommande (G1+). L usage de la VS-AI-PEP au cours de l OAP et de l exacerbation de BPCO doit en revanche tre rserve aux quipes formes et entranes disposant de respirateurs adapts (G2+). La pratique de la VNI dans un service de mdecine peut tre envisage pour les dcompensations modres de BPCO (pH > 7,30), sous rserve d un environnement adapt et des conditions de surveillance et de monitorage prcdemment dcrites (G2+). Equipe performante : Le niveau de performance de l'quipe repose sur le ratio personnels/malades, ses comptences et son niveau d entranement, sa disponibilit, la protocolisation de ses pratiques (G2+). Choix des matriels : La tolrance de la VNI:conditionne par le choix des matriels et leur matrise. L interface, le respirateur, le mode ventilatoire et la qualit des rglages doivent concourir l optimiser (G2+). Identification et traitement prcoce des risques et effets indsirables : Le risque principal de la VNI est le retard l intubation (G2+). Il est vit par une surveillance et par l identification prcoce des situations d'chec (G2+).

25. Critres prdictifs d'chec spcifiques aux indications : Dcompensation de BPCO : Les critres associs un risque accru d'chec sont les suivants : l'admission : pH < 7,25, FR > 35 cycles/min, GCS < 11, pneumonie l'origine de la dcompensation, comorbidits cardio-vasculaires et score d activit physique quotidienne bas. aprs deux heures de VNI , la persistance des mmes valeurs en terme de pH, FR et GCS est associe un risque d chec encore plus lev. IRA hypoxmique sur cur et poumons antrieurement sains, les critre d chec sont les suivants : l admission : ge > 40 ans, FR > 38 cycles/min et les tiologies suivantes : pneumonie infectieuse communautaire, sepsis, IRA post-opratoire par complication chirurgicale. aprs une heure de traitement un rapport PaO2/FiO2 < 200mmHg est un critre majeur d'chec. Sevrage de la ventilation invasive : Lorsque la VNI est indique en tant que technique de sevrage prcoce de la ventilation invasive ou dans la prvention de l'IRA post-extubation, ses chances de succs sont suprieures dans l'insuffisance respiratoire chronique, en particulier de type BPCO.

26. Complications Complications lies l'interface rythme, plaie, ulcration cutane allergies cutanes rinhalation du CO2 expir pdiatrie : ncrose narinaire et de la columelle avec canules nasales SOLUTIONS protection cutane, serrage adapt du harnais, changement d interface changement d'interface rduction de l espace mort SI INSUFFISANT intubation. Complications lies au dbit ou aux pressions scheresse des VAS distension gastro-intestinale otalgies, douleurs naso-sinusiennes distension pulmonaire, voire pneumothorax SOLUTIONS humidification, rduction des pressions, sonde gastrique, broncho-aspiration, arrt de la VNI