Informed Consent in Medical Research

Slide11Informed consent Bernard Lo, M.D. August 13, 2009

Slide22Anyone doing project using  Existing data?  Medical records  Previous research dataset  Existing biological materials?  Using genomic analyses?

Slide3Questions for audience After signing consent forms, do most participants understand key features of study?  Do IRB modifications improve consent? 3

Slide44Outline for today  What does informed and voluntary consent require?  How can consent be improved?  What are exceptions to consent?  Why are some exceptions problematic?

Slide5Why is consent needed? Compared to clinical care  Risks and benefits uncertain  Risk/benefit balance less favorable  Purpose is not to benefit participants 5

Slide6Rationale for informed consent Respect for values and choices of subjects  Deter research with unacceptable risks 6

Slide77Federal requirements for research  Review by IRB  Risks / benefits acceptable  Risks must be minimized

Slide88Federal requirements for research  Informed and voluntary consent  Concerns about undue inducement if payment  Exceptions to consent • Not capable of consent (children, adults who lack decision-making capacity) • Impracticable to obtain consent

Slide991. HIV prevention trial  RCT of diaphragm + gel vs. diaphragm + placebo in women in Africa at risk for HIV infection  Both arms receive free condoms

Slide1111What must researchers disclose?  Nature and purpose of research  Research procedures, risks, benefits  Unforeseeable risks  Participation voluntary, may discontinue  IRB template

Slide1212Why is informed consent difficult?

Slide1313Why is informed consent difficult?  Participants commonly misunderstand  Not understand how RCT differs from clinical care  Believe that study interventions are • Standard therapy • Best treatment for condition • No additional risks • For their personal benefit

Slide1414Why is informed consent difficult?  Participants commonly misunderstand  Basic features of trial design • May be in control group • Randomization • Therapeutic options restricted by study design rather than individualized for them

Slide1515Why is informed consent difficult?  Vulnerable participants  Low health literacy, low literacy  Poverty, few options  Cultural context  No informed consent in clinical care  No acknowledgement of medical uncertainty

Slide1616How can informed consent be enhanced?  Empirical studies  Spend more time talking to participants  Questions and feedback  Shorter, simpler consent forms  Multimedia -- mixed evidence

Slide1717How can informed consent be enhanced?  Practical suggestions  Take point of view of participant  Use simple language that 8th grader can understand  Explain how RCT differs from clinical care  Invite questions

Slide1818How can informed consent be enhanced?  Focus on comprehension by participant, not consent forms  Administer questionnaire to ensure appreciation of key aspects of study

Slide1919What should participants comprehend?

Slide2020What should participants comprehend?  Could still get HIV  Don’t know whether intervention works  May not get active intervention  Keep using condoms every time

Slide2121What should participants comprehend?  May refuse to participate  May withdraw from study

Slide2222Questions?

Slide2323Why is voluntary consent difficult?  Hard to say no to persons in power  Defer to husband or father  Relationship to investigator • Student • Employee  Undue monetary influence

Slide2424Voluntary and free consent  Historical concerns  Prisoners, institutionalized persons  Excluded from research

Slide2525Voluntary and free consent  Undue influence  Coercion =  threat  Threat to discharge from clinic  Unspoken concerns in students, employees, patients of investigator

Slide2626

Slide27Research participants who may lackdecision-making capacity  Persons receiving CPR, ICU care  Severe dementia  Severe psychiatric illness  Children 27

Slide2828Research participants who may lack decision-making capacity  Not appreciate risks  Not able to refuse  Might be subjected to risks that competent persons would refuse

Slide29Options if lack decision-makingcapacity  Exclude from trials  But lack evidence safety and effectiveness of treatments  Additional protections 29

Slide3030Research participants who may lack decision-making capacity  Formal assessment of decision-making capacity  Permission from surrogate  Assent of participant

Slide3131Additional protections for vulnerable partcipants  Closer monitoring for adverse effects  Subject advocate who can withdraw participant from study  IRB include persons familiar with the condition that impairs capacity  Research advance directives

Slide3232

Slide33Questions for audienceWithout consent, may researcher  Use EMR to study whether patients have worse outcomes if admitted over weekend?  Use leftover cancer tissue to identify prognostic markers? 33

Slide34Ethical rationale for exception fromconsent  Very low risk  No physical risks  Confidentiality the main risk  Cannot be breached if not identifiable  Benefits of research >> risks 34

Slide35Ethical rationale for exception fromconsent  Impracticable to get consent  Could not carry out important study  No one would or should object if asked  Leftover tubes of blood  Cancer tisssue 35

Slide3636IRB approval for exception to consent 1. Not human subjects research  No IRB review  Self-certification form 2. Exempt from human subjects regulations  Exempt form reviewed at CHR 3. Qualifies for waiver

Slide37What is human subjects research? Interact with person OR  Use identifiable private information  Not human subjects research if data and materials cannot be identified  Examples of tissue from cancer surgery 37

Slide38What is human subjects research? Data and materials are coded but researcher cannot access keys to code  None of 18 HIPAA identifiers  Code may be retained by database or biobank 38

Slide392.  Exempt from federal regulations Most survey and interview research  Unless subjects can be identified and responses could put respondents at risk • Not if ask about illegal activities, sensitive or private topics 39

Slide402.  Exempt from federal regulations Existing data or materials  Publicly available  Existing data or specimens if researcher records information in manner than subjects cannot be identified • Can look at medical records 40

Slide41413.  Waiver of consent  Minimal risk  Not adversely affect rights and welfare  Could not be practicably carried out  IRB may allow identifiable data to be used without consent  Use identifiers to link different databases

Slide4242Questions?

Slide43Questions for audienceMay research be carried out on de- identified materials without consent?  Whole genomic sequence?  Derive new hESC line from “abandoned” frozen embryos? 43

Slide44How are embryos different fromother tissue?  Some believe embryos are persons  Emotional and symbolic significance  Some may prefer to discard rather than donate for research 44

Slide45Exception to consent not justified Some donors known to object  Even if no physical risk, not identifiable  Materials considered sensitive, have symbolic value  Object to certain types of research  Respect minority of donors who have strong objections 45

Slide46Use of reproductive materialswithout consent  Legally permissible  Ethically problematic 46

Slide47Concerns about whole genomesequencing  Subject may consider information very personal, may not want others to know  Even if identity not explicitly known 47

Slide48Concerns about whole genomesequencing  De-identified sample may be re- identified  Genomic sequence widely shared  Confidentiality may be breached 48

Slide5050Re-identification in whole genomic sequencing  Reference samples in forensic databases  DOJ has 7.3 million profiles  STRs at 13 locations  Full genome sequence identifies these STRs  Re-identification low probability, high impact

Slide5151Re-identification in whole genomic sequencing  Reference samples with SNPs at recreation genomics companies  Companies not subject to HIPAA  If bankrupt, confidentiality agreements voided

Slide5252What are the ethical dilemmas?  When materials collected, whole genome sequencing not envisaged  Donors not consider this possibility  If donors had been told, would they object?

Slide53Options Re-consent participants?  Selection bias in sample  Make research much more difficult  Strict security and confidentiality safeguards  How share sequence with other researchers? 53

Slide54Take home message Consent is important but challenging  Important exceptions to consent justified  But some exceptions problematic 54

Slide5555

Slide5757Genome-wide association studies  Specimens and clinical data in biobanks  General consent for “research” at time of surgery  Consent for “cancer” or “genetics” research  Researchers get anonymized materials without consent

Slide5858

Slide5959