Disorders in Home and Sleep: Observations on Wakefulness and Personal Mind

Slide1Poruchy vědomí a spánkuOlga Vajnerová  Department of Physiology  2nd Medical School  Charles University Prague

Slide2VědomíVědomí jako bdělý stav  -  Wakefulness, vigilance Při plném vědomí – nezkreslené smyslové vnímání, komunikace s prostředím i lidmi Vědomí jako osobní psychika  – mind Vše, čemu věříme, co zamýšlíme, očekáváme, čeho se bojíme, po čem toužíme Vědomí jako okamžitá zkušenost –  experience Obsahy přetrvávají krátce ms až sekundy, proměňují se, všechny smysly i psychologické procesy (myšlení, emoce, paměť, představivost, jazyk, vůle, rozhodování a plánování) - odlišné koncepty

Slide3Vědomí jako okamžitá zkušenost Pozornost – attention, vědomí ve smyslu zaměřené pozornosti je výběrové, má popředí a pozadí, malá kapacita Video Colour changing card trick

Slide4Vědomí jako bdělý stavFyziologické kontinuum Spánek  aktivita RAS snížena aktivita spánkových center probuditelnost Patologické kontinuum Bezvědomí   neprobuditelnost

Slide5Neurotransmiter Lokalizace v RF Funkce Manifestace poruchy Acetylcholin RF pontu a mesencefala Klidné bdění Koma (narkóza) Dopamin Substantia nigra (ale i difuzně) Aktivní bdění Parkinsonův syndrom, poruchy rozhodování Serotonin Ncl.rhaphe Non REM spánek Totální nespavost, psychotický syndrom Noradrenalin Locus coeruleus REM spánek Selektivní deprivace REM spánku Neurotransmiterové systémy retikulární formace

Slide6Ascendentní retikulární aktivační systém –nejdůležitější spojení 1. Reticular formation (in the brain stem) 2.Non-specific thalamic nuclei  intralaminar periventicular reticular 3. Cerebral cortex (all regions, divergention)

Slide7Kvantitativní poruchy vědomíSomnolence, sopor, koma Synkopa (kolaps, mdloba)

Slide8Glasgow coma scaleReakce Odpověď Skóre Probouzecí reakce (  otevírání očí) Spontánně Na slovní výzvu Na algický podnět Vůbec neotevře 4 3 2 1 Slovní odpověď Orientovaná, pacient konverzuje Pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje Neadekvátní či náhodně volená slova, Nesrozumitelné zvuky, mumlání, žádná slova Žádné verbální projevy 5 4 3 2 1 Motorická odpověď Uposlechnutí příkazů Cílená obranná reakce, lokalizace bolesti Úniková obranná reakce, uhýbání od algického podnětu Abnormální flexe, dekortikační (flekční) rigidita Abnormální extenze, decerebrační (extenční) rigidita Žádná reakce 6 5 4 3 2 1

Slide9Glasgow Coma Scale(GCS) GCS kóma 8 a méně těžké kóma 9-12 střední 13 - 15 lehké

Slide10Reflexy mozkového kmene1. Pupilární reflex 2. Korneální reflex 3. Spontaneous lung ventilation

Slide11Kvalitativní poruchy vědomíVigilita víceméně zachována, alterace myšlení, vnímání, emoce, soustředění, integrace paměťových obsahů Delírium  (obluzené vědomí) – Náhlá časová a prostorová dezorientace, halucinace, snové prožitky, vzrušení Narušeno myšlení a vnímání, nemusí být amnézie Obnubilace  (mrákotný stav) – není narušené myšlení a vnímání pouze obleněné, schopnost orientace v prostředí, schopnost provádět pohybové stereotypy, které ale nemají účel, je vždy amnézie

Slide12Vegetativní stav(apalický syndrom, dekortikace ) Případ Karen Ann Quinlanové, USA, 1975 Předávkování alkoholem a sedativy Resuscitace, zjištěn pulz, umělá plicní ventilace, stále v hlubokém kómatu Rodiče, církev Nemocnice 1976 – rozhodnutí soudu – za dívku může rozhodnout její otec Odpojení od dýchacího přistroje Spontánní dýchání Exitus za 9 let na nezvládnutelné infekční komplikace   Debata o „právu umřít“  

Slide13Permanentní vegetativní stavu nemocného, jenž má dlouhé stavy bdělosti - Nepřítomnost adaptivní odpovědí na zevní prostředí, nepřítomnost jakéhokoli důkazu fungujícího sebeuvědomování, které by přijímalo nebo vydávalo informace Rozdíl od kómatu – dlouhé periody spontánního otevření očí, Nelze navázat kontakt, nemluví, může vokalizovat, dýchá spontánně, zachované některé reflexy, může polykat, reagují na bolestivý podnět, necílené pohyby končetin zachovaný ARAS, Léze neokortexu  

Slide14 Etiopatogeneze poruch vědomí Metabolické a toxické Nedostatek substrátů - hypoxie ischémie hypoglykémie Poruchy vnitřního prostředí Poruchy vodního a iontového hospodářství Laktátová acidóza Některé endokrinní poruchy Jaterní nebo ledvinové selhání, urémie Hyperkapnie Hypo a hypertermie Infekce, sepse Exogenní toxiny (alkohol, těžké kovy, organofosfáty, kyanidy)

Slide15 Etiopatogeneze poruch vědomí Edém CNS Léze kompresivní Léze destruktivní Změny vaskulární Změny degenerativní

Slide16 Etiopatogeneze poruch vědomí Kraniocerebrální trauma Přímé poškození činnosti mozku 1. Lokální zhmoždění 2. Difúzní poškození axonů  Vzájemný posun vrstev mozkové tkáně, hlavně bílé hmoty Sekundární poškození mozku Hypoxie –  ztráta vědomí v poúrazovém období, ve kterém postižený nabyl vědomí nebo byl při vědomí Perfúzní tlak mozku = střední art. tlak – intrakraniální tlak

Slide17 Etiopatogeneze poruch vědomí Kraniocerebrální trauma Perfúzní tlak mozku = střední art. tlak – intrakraniální tlak Při úrazech – snížený srdeční výdej, generalizovaná vazodilatace - snížené sycení krve kyslíkem při snížení plic ventilace Hyperkapnie – vazodilatace Hypokapnie – vazokonstrikce Hypoxémie – zvýšení průtoku krve mozkem Poúrazové období: Inhalace kyslíku Hyperventilace (u intubovaného pacienta)

Slide18VideoInfluence of Hypoxia on cognitive function   26 000 feet, 8 OOO m over sea Calculation Cubes into box Card Cyanosis Unable follow instruction (put the mask on) He is not aware of his cognitive deficit

Slide19PORUCHYSPÁNKU

Slide20SPÁNEKREM spánek  (Rapid Eye Movements) paradoxní, rhombencefalický Non-REM spánek  synchronní, telencefalický Spánek u dětí bifazický U dospělých monofazický Somnogenní látky se během dne hromadí Melatonin – epifýza, v noci Pacemaker v ncl. Suprachiasmaticus Přirozený rytmus 25 hodin Synchronizace – světlo teplota, sledování času

Slide214 stadia nonREM spánku1. Alfa se rozpadá, objevuje se theta 2. Theta aktivita a grafoelementy: K-komplex a spánkové vřeteno 3. Delta aktivita více než 20% 4. Delta aktivita více než 50% REM – paradoxní  spánek EEG EMG EOG EEG EMG EOG Podle Faber – materiály k PhD EEG EEG

Slide22PORUCHY SPÁNKU1. Poruchy rytmicity 2. Kvantitativní poruchy hyposomnie hypersomnie 3. Kvalitativní poruchy, parasomnie somnambulismus pavor nocturnus noční můra

Slide23Spánek podléhá 24 hodinové rytmicitěCirkadiánní rytmy jsou endogenní – přetrvávají i bez podnětů z prostředí – pacemaker, vnitřní hodiny – ncl suprachiasmaticus hypothalami (delší než 24 hodin)  normálních podmínek jsou modulovány vnějšími podněty – sluneční svit- tractus retinohypothalamicus z retiny do hypothalamu (nezávislý na zraku) Dochází k resetování pacemakeru Po lézi či zničení ncl. suprachiasmaticus – zvířata spí jak ve světelné tak v tmavé periodě, ale celková doba spánku zůstává nezměněná ncl. suprachiasmaticus řídí časování spánku, ale není odpovědný za spánek jako takový

Slide24Poruchy cirkadiánní rytmicitySyndrom změny časových pásem Jet lag syndrom Poruchy při směnném provozu Nepravidelný 24h rytmus ztráta či nevyvinutí rytmicity Spánek 3 a více úseků po 2-3 hodinách (regrese do novorozenckého období) Symptomy denní usínání, v noci insomnie Organická onemocnění, vývojové anomálie, degenerativní onemocnění, Alzheimerova choroba, záněty, novotvary, psychiatrická onemocnění. Terapie: melatonin na noc, intenzívní světlo ráno

Slide25Syndrom zpožděné fáze(phase delay) Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění1997 Obr str. 161 Spánkový diagram Syndrom předsunuté fáze (phase advance) ----------------------------------------------------

Slide26Syndrom zpožděné fáze(phase delay) Chronoterapie Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění1997 Obr str. 163 Spánkový diagram

Slide27Kazuistika  Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění1997 Phase delay str.162 Syndrom zpožděné fáze (phase delay)

Slide28Stabilní rytmusodlišný od 24h cyklu (free running rytmus) Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění 1997 Obr str. 165 Spánkový diagram

Slide29Hyposomnie, insomniePotíže s usínáním, předčasné probouzení, neklidný přerušovaný spánek Porucha iniciace Porucha kontinuity Předčasné probouzení Zhoršuje jiná onemocnění (demence, Parkinson, roztroušená skleróza, nemoci myokardu, bolestivé stavy)

Slide30Hyposomnie, insomniePseudoinsomnie Převzato Hoschl a kol.: Psychiatrie, 2002. Obr. Str 612 Hypnogram Nadhodnocení nespavosti. Nemocný udával usnutí až po 3. hodině. Nebyl si vědom dvou epizod spánku před definitivním usnutím

Slide31HypersomnieFormy: Snížená bdělost Ospalost Prodloužení spánku v denní době Mikrospánek Prevalence 5%

Slide32Hypersomnie  primární  – narkolepsie sekundární -  syndrom spánkové apnoe (SAS) syndrom neklidných nohou infekční nemoci intolerance směnného režimu intoxikace úraz mozku organickém poškození při neurózách psychické příčiny

Slide33NarkolepsieJe primární hypersomnie Prevalence 0,5 promile Video Jezevčík https://www.youtube.com/watch?v=-zVCYdrw-1o Animace https://www.youtube.com/watch?v=drlzKRjmv6o My day out https://www.youtube.com/watch?v=l2x14qETS7E

Slide34Syndrom spánkové apnoeSpánkový apnoický syndrom (SAS) Centrální  porucha činnosti dechových center ve spánku nebo snížená senzitivita na hypoxii Obstrukční  přechodná obstrukce dýchacích cest Prevalence 10% Apnoe nad 10 s, až 30 s, klesá paO2, stoupá paCO2 - Stimulace dechového centra a probuzení

Slide35Syndrom spánkové apnoeHypnogram zdravého člověka Hypnogram pacienta se SAS Převzato Hoschl a kol.: Psychiatrie, 2002 Obr. Str.608 a 611

Slide36Syndrom spánkové apnoeVideo Sleep Apnea and CPAP Video Nick Sleep Apnea Proof 1 Continuous positive airway pressure (CPAP)

Slide37Syndrom spánkové apnoeRonchopatie  (chrápání) nedostatečné napětí svalů dilatujících farynx, vibrace při inspiriu Kazuistika   Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění 1997, str 128

Slide38Kvalitativní poruchy spánku, parasomnieAbnormální pohyby, pohybové automatismy, vegetativní reakce Parasomnie vázané na NREM spánek somnambulismus pavor nocturnus Parasomnie vázané na REM spánek noční můra

Slide39Somnambulismus (parasomnie) Hypnogram pacienta se somnambulismem Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění 1997, str 170

Slide40SomnambulismusKazuistika   Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění 1997, str 128

Slide41Pavor nocturnus, noční děsparasomnie Další  parasomnie vázané na NREM spánek: Enuresis nocturna Bruxismus

Slide42Noční můra, hrůzostrašný senParasomnie vázaná na REM spánek Poruchy chování vázané na REM spánek Rem sleep beavior disoreder Sleeping dog https://www.youtube.com/watch?v=y-ZQdJ5DPlI Spánková obrna