Keselamatan Pasien di RSUP Sanglah Denpasar 2013

Slide1S u h a r t o n oRSUP Sanglah Denpasar 2013

Slide2KESELAMATAN PASIEN Keselamatan ( safety ) telah menjadi  issue   global termasuk untuk rumah sakit  Issue  penting terkait dengan keselamatan pasien ( pasient safety ):    -keselamatan pasien -keselamatan petugas kesehatan -keselamatan pengunjung -keselamatan bangunan dan peralatan di RS -keselamatan lingkungan ( green productivity ) -keselamatan “bisnis” rumah sakit

Slide3TUJUAN KESELAMATAN PASIEN Terciptanya budaya keselamatan pasien  Meningkatkan akuntabilitas RS thd pasien dan masyarakat  Menurunkan KTD ( adverse event )  Terlaksananya program pencegahan agar tdk terjadi pengulangan KTD

Slide4Sir Wiliam Donaldson, 2007:....  Safe care  is not an option. It is  the right of every pasient who entrust their care to our health care system .

Slide5PENGERTIAN  KTD  ( ADVERSE EVENT) 1. Suatu  peristiwa  yang  menyebabkan,  atau  memiliki potensi  yang  dapat   menyebabkan,  atau  menyebabkan hal  yang  terduga  atau  tidak  diinginkan  sehingga membahayakan  keselamatan  pengguna  a lat  kesehatan (termasuk  pasien)  atau  orang  lain.   ( Reporting  Adverse Incidents  and  Disseminating   Medical  Device  Alerts, MHRA ) . 2. Kejadian   tak  terduga  atau   tidak  diinginkan    sebagai akibat  negatif   dari  manajemen   di  bidang    kesehatan , t idak  terkait  dengan  perkembangan  alami ah  penyakit  atau komplikasi  penyakit  yang  mungkin  terjadi  ( London  Health Sciences  Centre ) .

Slide6KLASIFIKASI ADVERSE EVENTInsiden  Adverse  Event  diklasifikasikan  sebagai  berikut   : 1. Mengakibatkan  kematian  atau  cedera  yang  serius.disebut Kejadian  Sentinel 2. Belum  sampai  terpapar  ke  pasien  disebut  Kejadian  Nyaris Cedera,  selanjutnya  disingkat  KNC 3. Sudah  terpapar  ke  pasien,  tetapi  tidak  timbul  cedera disebut.  Kejadian  Tidak  Cedera,  selanjutnya  disingkat KTC 4. Berpotensi  untuk  menimbulkan  cedera,  tetapi  belum terjadi  insiden.disebut  Kondisi  Potensial  Cedera, selanjutnya  disingkat  KPC Permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Slide7SITUASI RUMAH SAKITRS sbg tempat yankes moderen:  Padat modal  Padat teknologi  Padat karya  Padat profesi  Padat sistem  Padat mutu  Padat KTD yang dpt berakibat cedera atau kematian pasien, apabila alkes tidak dikelola sesuai standar  

Slide81.Alat  Kesehatan  Defect   ( bawaan  pabrik )  Pemeliharaan   yang  tidak  memadai .  Alat  kesehatan  di modifikasi  sendiri  P enyimpanan  alat  kesehatan  yang   tidak  memadai  Penggunaan   yang  tidak  sesuai  prosedur  Tidak  mengacu  SOP  alat  kesehatan  Minimnya   buku  manual  atau  kurangnya  pelatihan

Slide92. Sumber  Daya  manusia Interaksi  SDM  dengan  teknologi,  dengan  sistem,  dengan situasi  yang  dinamis  pada  3  tingkatan  :  Organisasi–  budaya,  kebijakan  and  prosedur,  standar  Tim  –  pelatihan,  komunikasi,  kepedulian  Individu  –  personal  error  control,  self  awareness, compliance

Slide10d iagnosis   yang  salah     pengobatan  yang  tidak tepat  memerlukan  rawat  inap  yang  berke panjangan  perlunya  intervensi  medis  atau  bedah  menyebabkan  kesalahan  berkelanjutan  menurunnya  kondisi   kesehatan  atau  gangguan permanen  fungsi  dan   struktur  tubuh    menyebabkan  cacat  permanen  sampai  pada kematian

Slide11 Pembuatan desain   Pembuatan prototipe   Pengujian lab   Pabrikasi   Pemasaran   Penjualan   Distribusi   Pemakaian  di sarpelkes   Pemeliharaan   Afkir

Slide12UNJUK KERJA YANG DIHARAPKANUnjuk kerja peralatan medik meliputi ketelitian/ ketepatan yaitu ketepatan dalam pengukuran dan pembacaan, kehandalan, dan keamanan/ keselamatan dari bahaya kejut listrik temperatur berlebih, gas, radiasi dan mekanik.

Slide13kuntjoro adi purjantogombong 19/05/2010 PROBLEMA YANG MUNCUL YANG BERKAITAN DENGAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) ITU HANYALAH SEBAGIAN KECIL DARI KEADAAN YANG SEBENARNYA BAGAIKAN PHENOMENA SEBUAH GUNUNG ES ADVERSE EVENT

Slide15PERLAKUAN THD ALKES DI RS Hanya mengadakan alkes yang berkualitas  Lakukan uji fungsi/ uji coba  Lakukan pemeliharaan (preventif dan korektif)  Kalibrasi rutin  recall  Dipergunakan oleh operator yang berkompeten  Dipelihara oleh teknisi yang berkompeten  Dokumentasi yang handal  Monev selama umur hidup  Analisis untuk mempertimbangkan pengganti

Slide16STANDAR KUALITAS PERALATANUU RI No  44/ 2009 Tentang RS: Ps 7 (1) RS harus memenuhi persyaratan lokasi, bagunan, prasarana, sumber daya manusia, kefarmasian, dan peralatan. Pasal 16 (1) Persyaratan peralatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 (1) meliputi peralatan medis dan non medis harus memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan laik pakai.

Slide17PERLINDUNGAN MASYARAKATUU RI No 23/ 1992 Bagian Kesebelas Ps 39: Pengamanan sediaan farmasi dan alat kesehatan diselenggarakan untuk melindungi masyarakat dari bahaya yang disebabkan oleh penggunaan sediaan farmasi dan  alat kesehatan  yang tidak tidak memenuhi persyaratan mutu dan atau keamanan dan atau kemanfaatan

Slide18Pasal 981) Sediaan  farmasi  dan  alat  kesehatan  harus  aman, berkhasiat/bermanfaat,  bermutu,  dan  terjangkau . Pasal 104 1) Pengamanan  sediaan  farmasi  dan  alat  kesehatan diselenggarakan  untuk  melindungi  masyarakat dari  bahaya  yang  disebabkan  oleh  penggunaan  sediaan farmasi  dan  alat  kesehatan  yang  tidak  memenuhi persyaratan  mutu  dan/atau  keamanan  dan/atau khasiat/kemanfaatan 1.  UU  No.  36   thn  2009  tentang  kesehatan TANGGUNG JAWAB RUMAH SAKIT

Slide19Lanjutan…Staf  yang  berkualifikasi  yang   melaksanakan kegiatan  ini.  Inspeksi  dan  uji  coba  peralatan  medis dilakukan  saat  baru  dan  seterusnya  sesuai  jenis  dan umur  peralatan  medis  tersebut  dan  sesuai  ketentuan/ instruksi  pabrik,inspeksi,  hasil  uji  coba  dan proses  pemeliharaan,  didokumentasikan  dengan baik .  Hal   ini  membantu  memastikan  proses pemeliharaan  yang  terus  menerus  dan  membantu rencana  penggantian, perbaikan/peningkatan(upgrade)  dan  perubahan lainnya

Slide20Lanjutan… Elemen Penilaian MFK 8 1. Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana 2. Ada Daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis 3. Peralatan medis secara berkala diinspeksi 4. Ada program pemeliharaan untuk pencegahan 5. Staf yang berkualifikasi yang melakukan pelayanan ini  Elemen Penilaian MFK 8.1 1. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis 2. Data monitoring akan digunakan untuk maksud dan tujuan perencanaan dan peningkatan

Slide21Lanjutan…Standar MFK 8.2 Rumah  Sakit  mempunyai  sistem  penarikan  kembali produk/peralatan .  Maksud dan tujuan MFK 8.2 Rumah  Sakit  mempunyai  proses  identifikasi,  penarikan,  dan pengembalian  atau  pemusnahan   produk  atau  peralatan  medis. Ada  kebijakan  atau  prosedur  yang  membahas  penggunaan  produk dan  p e ralatan  yang  dalam  proses  penarikan  (under  recall)  Elemen Penilaian MFK 8.2 1. Terdapat  sistem penarikan  produk/   peralatan 2. Kebijakan dan prosedur yang mengatur tentang penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan 3. Kebijakan dan   prosedur tersebut diimplementasikan

Slide22Lanjutan…Standar MFK 11 Rumah  sakit  menyelengggar a kan  pendidikan  dan pelatihan  bagi  staff  tentang  peran  mereka  dalam menyediakan  fasilitas  pelayanan  yang  aman  dan  efektif . Maksud  dan  Tujuan  MFK  11  sampai  MFK  11.3 … .. Dibutuhkan  pelatihan  khusus  bagi  staf  yang mengoperasikan  dan  memelihara  peralatan  medis. Pelatihan  dapat  dilakukan  oleh  rumah  sakit,  pabrik peralatan  medis  tersebut,  atau  sumber  lainnya  yang kompeten.… .

Slide23Lanjutan… Elemen Penilaian MFK 11.2 1. Staf  dilatih  untuk  mengoperasikan   peralatan  medis  sesuai ketentuan  pekerjaannya 2. Staf  dilatih  untuk  memelihara  peralatan  medis  sesuai  ketentuan pekerjaannya  Elemen Penilaian MFK 11.3 1. Pengetahuan  staf  ditest  berdasarkan  perannya  dalam mempertahankan  fasilitas  rumah  sakit  agar  tetap  efektif  dan aman 2. Pelatihan  dan  testing  staf  di dokumentasikan  dengan  baik, mencatat  siapa  yang  dilatih  dan  ditest,  serta  hasilny a

Slide24   Program Pemeliharaan AlatSarana, prasarana, dan peralatan (SPP) rumah sakit yang tersedia harus memenuhi persyaratan dan harus didukung dengan program pemeliharaan (PP) yang handal (KARS, Standar Administrasi dan Manajemen, Std 4.P1)

Slide25Pengujian dan Kalibrasi PeralatanPermenkes No 363/ 1998 Tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan, Ps 2 ayat 1: Setiap alat kesehatan wajib dilakukan pengujian dan kalibrasi untuk menjamin kebenaran nilai keluaran atau kinerja dan keselamatan pemakaian.

Slide26kuntjoro adi purjantogombong 19/05/2010 PROBLEMA YANG MUNCUL YANG BERKAITAN DENGAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) ITU HANYALAH SEBAGIAN KECIL DARI KEADAAN YANG SEBENARNYA BAGAIKAN PHENOMENA SEBUAH GUNUNG ES ADVERSE EVENT

Slide27  TANGGUNG JAWAB RSPemilik dan pengelola rumah sakit bertanggung jawab mengenai sarana, prasarana, dan peralatan sedemikian rupa agar dapat tercapai misi, tujuan dan fungsi rumah sakit (KARS, Standar Administrasi dan Manajemen, Std 4)

Slide28Contoh Insiden Pada Peralatan Bedside monitor bantuan ( loan ) korea 2012 rata-rata ukur NIBP tidak akurat     selisih ukur lebih dari 10 mmHg    dokter menolak memakai    dapat menyebabkan salah diagnosa pada pasien  Wall outlet oksigen meledak    akibat kel pasien meletakan dupa terlalu dekat (40 cm)    manometer/ humadifier meledak    pasien lari berhamburan (lupa kalau sedang sakit??)

Slide29Contoh Insiden Pada Peralatan Laser pointer pada mesin Cobalt-60 tidak akurat pada berbagai posisi    berakibat lapangan radiasi pada kanker pasien meluas    resiko sel sehat terkena radiasi    pasien dirugikan  Suction pump mobil meledak di ruang pediatric   disebabkan aqua yang diletakan diatas alat tumpah mengenai terminal kabel listrik    alat terbakar   timbul kepanikan

Slide30Contoh Insiden Pada Peralatan Alat catlab tidak bisa mencetak data  akibat CD recorder rusak    dokter lain tidak bisa membaca hasil, dan pasien tidak mendapat haknya  Setting hisap pada alat WSD terlalu tinggi, sehingga pasien kesakitan    ada kemungkinan  benda lain ikut terhisap keluar

Slide31Contoh Insiden Pada Peralatan Mesin ESWL masih menggunakan produk lama (generasi 1) padahal sudah ada generasi baru (generasi 4), yang lebih akurat, lebih nyaman, dan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi  Mesin anestesi tidak akurat pada pengukuran dosis bahan anestesi    masih digunakan    kemungkinan pasien terkena dampak gas anestesi (akibat kelebihan/ kekurangan dosis)

Slide32Contoh Insiden Pada Alkes Mesin vacum sentral yang menampung cairan pasien OK over level, petugas tidak sigap membuang cairan tsb    terhisap ke dalam sistem perpipaan vacum    tersumbat, tdk bisa dipakai  Pemasangan humadifier-flowmeter pada tabung oksigen botol menggunakan kunci inggris yang mengandung oil    terjadi percikan api    potensi ledakan  Alat yang rusak shg tdk bs melayani pasien   kerugian pada pasien  Dan lain-lain

Slide33KERUSAKAN PERALATAN RSUP SANGLAHPeriode Jan-Apr 2013 BULAN PERALATAN ∑  KRSAKAN ∑SELESAI ∑BLM SLESAI JAN Elektromedik Non  medik Mekanik 39 105 59 16 (41%) 45 (42%) 52 (88%) 23 60 7 FEB Elektromedik Non medik Mekanik 75 115 60 19 (25%) 42 (36%) 40 (66%) 56 73 20 MAR Elektromedik Non Medik Mekanik 50 94 53 24 (48%) 30 (31%) 34 (64%) 26 64 19 APR Elektromedik Non medik Mekanik 84 133 48 63 (75%) 75 (56%) 22 (45%) 21 58 26

Slide34KEWAJIBAN RS TERKAIT KTD ALKES Rumah  Sakit  berkewajiban  mengelola  Adverse Event  dalam  rangka  penyediaan  alat  kesehatan yang  bermutu,  aman  dan  laik  pakai.  Perlunya  rumah  sakit  mempunyai  prosedur penanganan  Adverse  Event

Slide351.Al kes   diidentifikasikan,  dicheck  dengan  data  inventaris alat  kesehatan  di  rumah  sakit 2. Al kes   dikeluarkan  d r   pelayanan,  di  label  dan  disimpan 3. Menghubungi  produsen  atau  agen  tunggal  atau distributor 4. Menyediakan  al kes   pengganti  agar  pelayanan  tetap berjalan 5. Mengembalikan  al kes   terkait  insiden  kepada  produsen atau  agen  tunggal  atau  distributor 6. Konsultasi  dengan   Kementerian  Kesehatan 7. Perhatikan  apabila  alat  kesehatan  menimbulkan kontaminasi,  perlu  penanganan  sesuai  prosedur  Infection Control.

Slide36  FORMAT PELAPORAN Sesuai dengan format yang diedarkan Dit Prodis Alkes Kemkes RI  Isi meliputi:  Jenis alat  Merk, model, no. Seri  Penjelasan ketidaksesuaian ( defect )  Rekomendasi  Keterangan lain yang perlu

Slide37Terima kasih